Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że jestem

…………….........................................................
(imię i nazwisko; data urodzenia)
............................................................................
(adres zamieszkania)
Mińsk Mazowiecki, dnia ……………..…………
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Przemysłowa 4
05-300 Mińsk Mazowiecki
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że jestem zarejestrowany(a) jako
bezrobotny(a) albo poszukujący pracy * w tutejszym Urzędzie Pracy. Potwierdzenia tych faktów lub
stanu prawnego w drodze zaświadczenia wymaga
…………………………………………………………………………………………………..............................
(nazwa organu, instytucji gdzie będzie składane)
………………………………………………………………………………………………….............................
(określić treść, rodzaj załatwianej tam sprawy)
Zaświadczenie *
1) odbiorę osobiście
2) proszę wysłać na adres: …………………………………………………………………………...
3) upoważniam do obioru ………………………………………………............... legitymującą się
dowodem osobistym Seria ………nr …………………………….. .
………………………………………
* Właściwe podkreślić
(podpis wnioskującego)