WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
do Naczelnika Urzędu Skarbowego w Złotowie
DANE IDENTYFIKACYJNE:
DANE PODATNIKA
DANE MAŁŻONKA
PESEL/NIP
PESEL/NIP
….......................................................
Nazwisko/Nazwa* .......................................................
Nazwisko
….......................................................
Imię/Imiona
Imię/Imiona
….......................................................
…...........................................................
…...........................................................
Adres zamieszkania …................................................
Adres zamieszkania …............................................
….................................................................................
….............................................................................
Data urodzenia ___-___-______ r.
Data urodzenia ___-___-______ r.
tel. kontaktowy: …........................................
Forma opodatkowania ** …..............................................................................................................................
Czy zeznanie za wskazany okres złożono w tut. Urzędzie? TAK
NIE
(zaznaczyć właściwe)
Jeśli nie, to proszę podać w którym Urzędzie …..............................................................................................
DANE MAŁŻONKA WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU WSPÓLNEGO ROZLICZENIA MAŁŻONKÓW
I WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O WSPÓLNYCH DOCHODACH
* Nazwa dla prowadzących działalność gospodarczą
** dla osób prowadzących działalność gospodarczą
WNIOSEK:
Proszę o wydanie zaświadczenia o:
dochodach, braku dochodu
niezaleganiu w podatkach
podatku należnym
prowadzeniu działalności gospodarczej
nie prowadzeniu działalności gospodarczej
Otrzymane zaświadczenie zostanie przedłożone w:
MOPS/GOPS
KRUS
ZUS
banku
szkole/uczelni
inne …................................................................
inne …................................................................
w ilości ___ szt., za okres _______ rok
W celu uzyskania:
świadczenia rodzinnego
przyznania miejsca w domu studenckim
stypendium
ubezpieczenia
kredytu studenckiego
kredytu
inne …...............................................
Forma odbioru zaświadczenia:
osobiście z dowodem tożsamości
za pośrednictwem poczty
inna osoba pisemnie upoważniona ze swoim dowodem tożsamości
…...........................................................................
podpis/podpisy
UPOWAŻNIENIE
(WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU ODBIORU ZAŚWIADCZENIA PRZEZ OSOBĘ INNĄ NIŻ WNIOSKODAWCA)
Upoważniam/y Pana/Panią …..........................................................................................................................,
stopień pokrewieństwa ..................................., legitymującego/ą dowodem osobistym nr …..........................,
wydanym przez ...................................................., dnia …............................, do odbioru zaświadczenia
wnioskowanego powyżej.
….....................................................
podpis/podpisy
Adnotacje urzędu na odwrocie