KARTA ZGŁOSZENIA

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
XV Powiatowego Konkursu Muzyki Instrumentalnej
Ząbki 2016
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
XV Powiatowego Konkursu Muzyki Instrumentalnej
Ząbki 2016
KARTĘ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
KARTĘ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Informacja o uczestniku:
Imię i Nazwisko
Wiek
Telefon
Kategoria wiekowa (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
szkoła podstawowa
szkoła podstawowa
ponadpodst.
(kl. I – III)
(kl. IV – VI)
Instrument (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
Pianino/Keyboard
Lata nauki
Gitara
Informacja o uczestniku:
Imię i Nazwisko
Wiek
Telefon
Kategoria wiekowa (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
szkoła podstawowa
szkoła podstawowa
ponadpodst.
(kl. I – III)
(kl. IV – VI)
Instrument (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
Pianino/Keyboard
Lata nauki
Gitara
Tytuły
utworów 1. ..........................................................................................
Tytuły
utworów 3. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
4. ..........................................................................................
Informacje o placówce zgłaszającej uczestnika
Informacje o placówce zgłaszającej uczestnika
..................................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................ tel. ...................................
........................................................................ tel. ...................................
Wyrażam zgodę na rozpowszechnienie wizerunku poprzez umieszczenie
zdjęć w pomieszczeniach jak i na stronach internetowych Miejskiego
Ośrodka Kultury i Urzędu Miasta w Ząbkach oraz w lokalnej prasie.
Wyrażam zgodę na rozpowszechnienie wizerunku poprzez umieszczenie
zdjęć w pomieszczeniach jak i na stronach internetowych Miejskiego
Ośrodka Kultury i Urzędu Miasta w Ząbkach oraz w lokalnej prasie.
................................................
czytelny podpis
nauczyciela / opiekuna
................................................
czytelny podpis
nauczyciela / opiekuna