karta zgłoszenia uczestnika konkursu fotograficznego „wczoraj i dziś”

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO „WCZORAJ I DZIŚ”
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA:
INFORMACJE DODATKOWE (NP. CZY I KTÓRE ZDJĘCIE
MOŻE ZOSTAĆ W ZASOBIE BCK PIEKOSZÓW):
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
INFORMACJA O UCZESTNIKU
(WIEK, EW. ZAWÓD, ZAINTERESOWANIA, ITP.):
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Akceptuję regulamin konkursu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku zgłaszanej osoby w celach realizacji oraz promocji konkursu przez Bibliotekę Centrum Kultury w Piekoszowie
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA ORAZ KONTAKT
(W PRZYPADKU NIEPEŁNOLETNICH):
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
(podpis instytucji zgłaszającej / podpis osoby zgłaszającej)