Urząd Miasta w Trzebini - Urząd Miasta Trzebinia
Transkrypt
Urząd Miasta w Trzebini - Urząd Miasta Trzebinia
..................................... ............................................. Imię i nazwisko Miejscowość, data .................................... .................................... adres zamieszkania .................................... telefon kontaktowy (opcjonalnie) Urząd Miasta w Trzebini Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie następujących drzew (krzewów): Lp. Gatunek drzewa (krzewów) Obwód pnia drzewa zmierzony na wysokości 1,30m, przeznaczonych do usunięcia od poziomu gruntu (dla krzewów powierzchnia porośnięta krzewami w m2) 1 2 3 4 5 ٭W przypadku ubiegania się o wydanie zezwolenia na usunięcie większej ilości drzew, proszę ich gatunki i obwody pni wpisać na odwrocie wniosku. Wskazane we wniosku drzewa rosną na działce nr ..............obręb,...............................,połoŜnej przy ul. ……........................, nr ............w ........................................., która stanowi własność** ……………………………………………………………………………………….................. ** Wypełnić, jeśli ubiegający się o wydanie zezwolenia nie jest właścicielem gruntu, a tylko posiadaczem np. dzierŜawcą. W takim przypadku do wniosku naleŜy dołączyć zgodę właściciela na usunięcie drzew lub krzewów (nie dotyczy uŜytkowników wieczystych). Prośbą swą uzasadniam tym, Ŝe: .................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa :.......................................................................... Przewidywany termin usunięcia drzew:....................................................................................... Tytuł prawny do posiadanej nieruchomości……………………………………………………. (np. własność, dzierŜawa, uŜytkowanie wieczyste lub inne) ODWRÓCIĆ UWAGA! Do wniosku naleŜy załączyć rysunek lub mapkę określającą usytuowanie drzew(a) lub krzewów, w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących, lub budowanych na tej nieruchomości. Burmistrz Miasta Trzebini (Urząd Miasta Trzebini, ul. Piłsudskiego 14, 32-540 Trzebinia) jako administrator danych informuje, iŜ Państwa dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa. Obowiązek podania danych wynika z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (tekst jednolity Dz. U.z 2009r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.). Oświadczam, Ŝe podane przeze mnie dane zgodne są ze stanem faktycznym i prawnym. ..................................................... (podpis wnioskodawcy)