podanie do klasy I G2 2016/2017 - Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja

ABSOLWENT SZKOŁY PODSTAWOWEJ
ŚWIECIE, dn.……………..........
nr…………. w ………………………………………………………..
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do Gimnazjum nr 2
im. Mikołaja Kopernika
w Świeciu
DANE O UCZNIU/UCZENNICY
Nazwisko i
imiona……………………………………………………………………………….
zgodne z aktem urodzenia
Data
urodzenia………………………………………………………………………...................
Miejsce urodzenia…………………………… Województwo…………………………………
PESEL……………………………………………………………………………………….......
Adres zamieszkania:
Powiat………………………………….
Gmina………………………………………………
Kod…………………………………….
Miejscowość……………………………………….
Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania…………
Adres zameldowania stałego:
Powiat………………………………….
Gmina………………………………………………
Kod…………………………………….
Miejscowość……………………………………….
Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania…………
Adres zameldowania tymczasowego:
od........................................do.........................................................
Powiat………………………………….
Gmina………………………………………………
Kod…………………………………….
Miejscowość……………………………………….
Ulica….………………………………………… Nr domu………… Nr mieszkania…………
(w przypadku zmiany w/w adresów prosimy o natychmiastowe pozostawienie informacji w sekretariacie szkoły)
str. 1
Nr telefonu
ucznia………………………………………………………………………………..
Ojciec (lub prawny opiekun)…………………………………………………………………...
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania
nr telefonu ojca
Matka ( lub prawny opiekun)…………………………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania
Nazwa
i
adres
gimnazjum,
nr telefonu matki
do
którego
dziecko
należy
obwodem:
…………………………………………………………………………………………………...
Proszę o przyjęcie mnie do klasy:
•
o zwiększonej liczbie godzin z przedmiotów przyrodniczych,
•
o zwiększonej liczbie godzin z języków obcych i przedmiotów humanistycznych,
•
o zwiększonej liczbie godzin zajęć sportowych (dla chętnych sekcja pływacka),
•
ogólnej.
(*właściwy wybór zaznaczyć).
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach „Wychowanie do życia w rodzinie”
……………………………………………
(wpisać TAK lub NIE).
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach:
a) religii……………………
lub
b) etyki…………………….
(wpisać TAK lub NIE – przy jednej z kategorii)
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach z zakresu pomocy psychologicznopedagogicznej:
a) korekcyjno - kompensacyjnych (dla młodzieży ze specyficznymi trudnościami
w uczeniu się) ………………………………………. (wpisać TAK lub NIE)
b) dydaktyczno-wyrównawczych ……………………… (wpisać TAK lub NIE)
c) logopedycznych ……………………………. ……… (wpisać TAK lub NIE)
Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w kołach zainteresowań wybranych na początku
roku szkolnego……………………………….(wpisać TAK lub NIE).
str. 2
Informacja dla uczniów dojeżdżających:
Zapewniamy bezpłatne bilety PKS dla wszystkich uczniów dojeżdżających spoza Świecia.
Deklaruję dojazd do szkoły i powrót ze szkoły:
a) we własnym zakresie,
b) autobusem szkolnym PKS, z miejscowości …………………………….
(*właściwy wybór podkreślić).
Składanie podań do klasy I Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika w terminie do 10
czerwca 2016 r. do godziny 1500 .
Składanie świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia z OKE o wynikach
sprawdzianu w terminie do 28 czerwca 2016 r. do godziny 1500 (oryginał).
Ogłoszenie list kandydatów przyjętych do klasy I Gimnazjum nr 2 im. Mikołaja Kopernika
1 lipca 2016 r. do godz. 1500
Do podania należy dołączyć:
1. 2 zdjęcia do legitymacji szkolnej (opisane z tyłu: imię, nazwisko, adres, data
urodzenia-wymiary zdjęcia 30 x 42 mm),
2. Orzeczenie o niepełnosprawności ucznia, jeśli takie posiada.
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. z 2002 r. nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych syna/córki do
wykorzystania w procesie dydaktyczno - wychowawczym w tym do prezentacji ich, jak i zdjęć na szkolnej
stronie WWW.
……………………………….
podpis ojca, matki, opiekuna
str. 3
………………………………
podpis kandydata