KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA w wycieczce Poznań

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
w wycieczce
Poznań – Czechy – Niemcy
27 – 31 sierpnia 2009r.
Zgłaszam uczestnictwo:
______________________________________________________________________________________
Imię i nazwisko:
______________________________________________________________________________________
adres zamieszkania:
______________________________________________________________________________________
nr PESEL
nr Dowodu Osobistego (lub nr Paszportu)
______________________________________________________________________________________
Telefon, fax., mail :
Wpłatę w wysokości 1.550,00 zł. przekażę do dnia 15 lipca 2009r. na konto:
PKO BP I/O Poznań nr 35 1020 4027 0000 1202 0031 1654
lub
ING Bank Śląski S.A. O/Poznań nr 13 1050 1520 1000 0022 2507 8258
z dopiskiem: udział w wycieczce Poznań – Czechy – Niemcy 27 – 31 sierpnia 2009r.
•
•
Przyjmuję do wiadomości, że wpłacona należność nie będzie zwrócona w przypadku nieobecności zgłoszonej
osoby z przyczyn niezależnych od organizatora.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych
do działalności marketingowej, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
_________________
Miejscowość
_______________
Data
________________________
podpis
Wypełnioną kartę zgłoszenia uczestnictwa proszę przesłać w możliwie najwcześniejszym terminie
pocztą i faxem nr 061 853 67 16 lub mailem [email protected]