Wniosek o dofinansowanie do wypoczynku emeryta/rencisty i jego
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie do wypoczynku emeryta/rencisty i jego
Załącznik nr 1c do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość i data adres zamieszkania, telefon kontaktowy PESEL forma płatności: **** wypłata w kasie, przekaz, przelew na konto: WNIOSEK o dofinansowanie do wypoczynku emeryta / rencisty i jego dzieci z ZFŚS 1. Proszę o przyznanie dofinansowania z ZFŚS do mojego wypoczynku za rok …………… 2. Proszę o przyznanie dofinansowania do wypoczynku dla moich dzieci: Lp. Imię i nazwisko dziecka Typ szkoły, do której uczęszcza dziecko Data urodzenia Rachunek za wypoczynek TAK / NIE * Kwota dofinansowania brutto ** 1. 2. Łączna kwota dofinansowania, w tym: kwota dofinansowania opodatkowanego: kwota dofinansowania nieopodatkowanego: Oświadczam, że w/w dzieci nie posiadają stałych dochodów i pozostają na moim utrzymaniu. Rodzina moja (osoby określone w § 4 ust. 1 i 2 oraz małżonek osiągający dochód) pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym składa się z ………… osób. Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto*** w zł z poprzedniego roku kalendarzowego, przypadający na jednego uprawnionego członka mojej rodziny mieści się w przedziale****: I. II. III. IV. V. do 1000 1001 – 1400 1401 – 1800 1801 – 2200 powyżej 2200 Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu ZFŚŚ Centrum Medycznego. Świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej ZFŚS (§ 9 ust. 7 Regulaminu) i odpowiedzialności karnej (art.233 KK), potwierdzam prawdziwość wyżej przedstawionych danych własnoręcznym podpisem. podpis wnioskodawcy Ad. 1. Kwota przysługującego dofinansowania, zgodnie z Planem Finansowym Funduszu wynosi ……………… brutto podpis i pieczęć pracownika ds. socjalnych * dokumentem potwierdzającym imienne uczestnictwo dziecka w zorganizowanej formie wypoczynku (kolonie, obozy, wczasy, zimowiska, zielone szkoły) jest w szczególności faktura, rachunek, dowód wpłaty zawierający kwotę wydatku, miejsce i termin pobytu, imię i nazwisko dziecka oraz nazwę organizatora wypoczynku. ** kwota przysługującego dofinansowania zgodnie z Planem Finansowym Funduszu - wypełnia pracownik ds. socjalnych *** dochód netto - dochód pomniejszony o odprowadzone obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o kwotę podatku należnego. Ustala się go w szczególności w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego (za rok poprzedzający świadczenie). **** właściwe zakreślić