zalacznik nr 2 do pisma o stale i odrebne[1]

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
WSZYSTKIE POZYCJE POWINNY BYĆ WYPEŁNIONE
OKW NR …………….
przedmiot zlecenia …………………………………………………….
(wpisać właściwe: urządzanie, sprzątanie, dozór OKW;
obsługa informatyczna – nadzór; obsługa informatyczna – operator)
Poznań, ....................................
.............................................................
nazwisko i imię
data urodzenia................................
........................................................
miejsce zamieszkania (DOKŁADNY ADRES)
.........................................................
adres stałego zameldowania
NIP...................................................
PESEL..............................................
NR TELEFONU DO ZLECENIOBIORCY (należy podać przynajmniej jeden nr):
domowy ..............................................................
komórkowy ……………………………….……
Numer konta osobistego ...........................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że :
- jestem / nie jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę u zleceniodawcy,
- jestem / nie jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę u innego pracodawcy niż zleceniodawca,
- jestem / nie jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna,
*
- obecnie przebywam na urlopie bezpłatnym / wychowawczym / macierzyńskim
- jestem emerytem ( rencistą) zatrudnionym / nie zatrudnionym u innego pracodawcy na podstawie umowy
o pracę lub umowy zlecenia, z której to umowy pierwszy zleceniodawca odprowadza / nie odprowadza składki
na ubezpieczenie społeczne,
- prowadzę działalność gospodarczą i z tego tytułu opłacam / nie opłacam składki na ubezpieczenie społeczne,
- jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej / studentem do ukończenia 26 roku życia1,
- wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę wynosi co najmniej najniższe wynagrodzenie 1386,00 zł,
- pomimo ubezpieczenia ze stosunku pracy lub pobierania emerytury / renty, wnoszę / nie wnoszę
*
*
o ubezpieczenie z tytułu umowy zlecenia na fundusz emerytalny i rentowy , chorobowy ,
- przynależność do NFZ (nazwa NFZ)...........................................................................................................................
- jestem / nie jestem inwalidą .................. grupy lub osobą niepełnosprawną w stopniu ..............................................
orzeczoną na czas określony od dnia .............. do dnia...................... lub na czas nieokreślony od dnia......................
- nr emerytury / renty.......................................................................................................................................................
- nazwa oddziału ZUS wypłacającego emeryturę / rentę ...............................................................................................
Urząd Skarbowy (właściwy dla miejsca rozliczenia) .....................................................................................................
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne
ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy. O wszelkich zmianach danych osobowych lub
innych, zawartych w tym oświadczeniu, zobowiązuję się
poinformować zleceniodawcę.
.......................................................................
podpis osoby składającej oświadczenie
* niepotrzebne skreślić
1
Jeżeli w trakcie umowy zlecenia zmieni się mój status studenta, czyli uzyskam tytuł licencjata/inżyniera/magistra
lub zostanę skreślony z listy studentów niezwłocznie poinformuję o tym zleceniodawcę.