Strona 1 z 2 DANE UCZESTNIKA E

DANE UCZESTNIKA
imię i nazwisko uczestnika zajęć
data i miejsce urodzenia
numery telefonów
adres zamieszkania
PESEL uczestnika
Nr. Legitymacji:
E-mail:
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że będę uczestniczyć w zajęciach gimnastyki dla seniorów
organizowanych przez Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że nie jestem
ubezpieczony przez Centrum Kultury i Czytelnictwa od następstw
nieszczęśliwych wypadków.
……………………………………………………………
data, czytelny podpis
Opłat można dokonać gotówką w Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku
w godzinach jego otwarcia
lub przelewem
na konto numer: 36 8013 0006 2007 0017 4118 0001
z dopiskiem
imię i nazwisko, nazwa zajęć
miesiąc za jaki została uiszczona oplata
Strona 1 z 2
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych
...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zawartych w dokumentach aplikacyjnych w celu procesu rekrutacji na zajęcia
z gimnastyki dla seniorów
Oświadczam, że wszelkie dane podaję dobrowolnie oraz, że zostałam(em)
poinformowana(y) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania.
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem obowiązującym uczestników
zajęć oraz regulaminem Centrum Kultury i Czytelnictwa w Serocku
i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu warunków uczestnictwa
w zajęciach.
…………………………………….
miejscowość i data
………………………………….
podpis
Strona 2 z 2