wniosek - Lędziny

................................................
Lędziny, dnia .............................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
...............................................................
Adres
Dowód osobisty seria ............ nr .....................
wydany przez ..............................................
Urząd Stanu Cywilnego
w Lędzinach
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego/międzynarodowego:
- aktu urodzenia (należy wpisać: imię i nazwisko rodowe osoby, której dotyczy akt, datę
urodzenia, pokrewieństwo)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
- aktu małżeństwa (należy wpisać: imiona i nazwiska osób zawierających związek
małżeński, datę zawarcia małżeństwa, pokrewieństwo)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
- aktu zgonu (należy wpisać: imię i nazwisko osoby, której dotyczy akt, datę zgonu,
pokrewieństwo)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dokumenty są niezbędne w celach: renta, emerytura ZUS, KRUS, PZU,towarzystwa ubezpieczeniowe,
świadczenia socjalne,
wydanie dowodu osobistego, wydanie paszportu, sprawy notarialne,
sprawy sądowe (rozwodowe, separacja, alimentacyjne, spadkowe, majątkowe), szkoła,
zawarcie związku małżeńskiego, zakład pracy, inne
........................................
Podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
 odpis skrócony
- 22 zł.
 odpis zupełny
- 33 zł.
 odpis międzynarodowy – 22 zł.
Nr aktu .....................................................................
Potwierdzam odbiór ....................................................