Właściciel nieruchomości/ współwłaściciel/użytkownik wieczysty

OŚWIADCZENIE O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB
PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
Właściciel nieruchomości/ współwłaściciel/użytkownik wieczysty/ inna forma użytkowania*:
…………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/zameldowania:…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Adres nieruchomości…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Numer ewidencyjny działki: ……………………………………………………………………
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość: …………………………………………………
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych posiadam:
1. Bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe o pojemności ……………..... m3.
2. Przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………….…..m3/dobę.
Techniczne dane zbiornika bezodpływowego/ przydomowej oczyszczalni ścieków:
Technologia wykonania zbiornika (kręgi betonowe,
zalewane betonem inne (jakie), typ przydomowej
oczyszczalni ścieków)
Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnianie
zbiornika bezodpływowego/przydomowej oczyszczalni
ścieków *
TAK
NIE
Data zawarcia umowy
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
nieczystości ciekłych
Częstotliwość opróżniania zbiornika bezodpływowego
(m3/tydzień, miesiąc, rok)
Ilość i częstotliwość wywożonego osadu z przydomowej
oczyszczalni ścieków
Data ostatniego wywozu nieczystości płynnych/osadu*
*niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych w celu prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych wymaganej
przepisami art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250).
………………………………………..
(data, podpis właściciela)