WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO KLASY I
GIMNAZJUM IM. IGNACEGO ŁUKASIEWICZA W ŚWIERZOWEJ POLSKIEJ
W ROKU SZKOLNYM
2016/2017
I
DANE KANDYDATA*
1.
Pierwsze imię
2.
Drugie imię
3.
Nazwisko
4.
Data urodzenia
5.
Numer PESEL, a w przypadku braku
numeru PESEL – seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
6.
Miejscowość………………..……….…….…..
Adres miejsca zamieszkania
ul. ……………………………..….……..…….
-
………………………….……….
1
II
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW*
MATKA/PRAWNY OPIEKUN
OJCIEC/ PRAWNY OPIEKUN
1.
Imię i nazwisko
1.
Imię i nazwisko
2.
Adres miejsca zamieszkania
2.
Adres miejsca zamieszkania
3.
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu**)
3.
Adres poczty elektronicznej i numer telefonu **)
III
Lp.
WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH GIMNAZJÓW
W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH
Nazwa publicznego gimnazjum, dla którego organem prowadzącym
jest Gmina Chorkówka
1
2
3
IV
DODATKOWE INFORMACJE
1.
Wybór drugiego języka obcego (wpisać np.
język niemiecki, język francuski, język
rosyjski)
2.
Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie
i rozwoju psychofizycznym kandydata:
2
V
WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU
1) świadectwo ukończenia szkoły podstawowej - składanie dokumentów w terminie do 01 lipca 2016 r.
2) zaświadczenie OKE o zdanym egzaminie - składanie dokumentów w terminie do 01 lipca 2016 r.
VI
KRYTERIA REKRUTACJI NA DRUGIM ETAPIE
W rodzinie kandydata występuje (właściwe zaznaczyć):
□ wielodzietność rodziny kandydata (tj. troje lub więcej dzieci w rodzinie)
□ niepełnosprawność kandydata
□ niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
□ niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
□ niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
□ samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
□ objęcie kandydata pieczą zastępczą
Kryteria z części VI wniosku mają jednakową wartość.,
Oświadczamy, iż przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, w celu przeprowadzenia rekrutacji do gimnazjum, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 i Nr 153,
poz. 1271, ze zm.).
______________________________
miejscowość i data
____________________________________________
podpisy rodziców/prawnych opiekunów
*) wypełnić drukowanymi literami
**) o ile rodzice/prawni opiekunowie je posiadają
3
VII
ZGODY RODZICÓW
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz na wykorzystanie
wizerunku naszego dziecka
…………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
na potrzeby związane z działalnością szkoły oraz jej promocją (kronika szkolna,
fotograficzna dokumentacja uroczystości, gazetki ścienne, foldery i ulotki reklamowe, strona
internetowa szkoły) na okres kształcenia dziecka w szkole oraz w przyszłości, jeżeli nie
zmieni się cel ich przetwarzania, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 i Nr 153, poz. 1271, ze zm.).
Podpisy obydwojga rodziców:
……………………………………………..
……………………………………………..
Z uwagi na możliwość zaistnienia sytuacji konieczności szybkiego kontaktu szkoły
z rodzicami (prawnymi opiekunami) wyrażamy zgodę na zapisanie następujących danych
naszego dziecka w dziennikach lekcyjnych, dziennikach zajęć dodatkowych:
· adres domowy ucznia i jego rodziców
· numer PESEL
· telefony kontaktowe
Podpisy obydwojga rodziców:
……………………………………………..
……………………………………………..
Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka opieką higienistki szkolnej.
Podpisy obydwojga rodziców:
……………………………………………..
……………………………………………..
4