Oświadczenie majątkowe z dnia 27.04.2012

Oświadczenie majątkowe z dnia 27.04.2012

oswrADczENrE
MAJATKOWE
S}'KRETARIA
w6i3Azastepcyw6ita,
I
w imicniuwoita'
era=esebywyd4+eciCcey4eadministraeyine
i ,,,rr6iJt _
Bialystok, dnia 27.04.2012r.
(miejscowoSd)
Uwaga:
1. Osoba skladajqca o6wiadczenieobowiqzanajest do zgodnego z prawda starannego i zupelnego wypelnienia ka2dej z rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lnerubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania,nale2ywpisa6 ..nie dotvczv".
3. Osoba skladajqca oSwiadczenie obowiqzana jest okre5li6 prrynale2no56 poszczeg6lnych skladnik6w maiqtkowych, dochod6w i zobowiqzaf do majqtku odrgbnego i majqtku objqtego matiefskq wsp6lno5ci4 majqtkowq.
4.
O5wiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraiu iza granicq.
5. O5wiadczenie majqtkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelno6ci pieniq2ne.
6. W czg5ci A o6wiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czg5ci B za6 informacie niejawne dotyczqce adresu zamieszkaniaskladajqcegoo5wiadczenieoraz miejsca polo2enianieruchomo5ci.
czEse
A
Ja, niZejpodpisany(a),
Sr*N
N * DzlE{t
3t. '(2. Z o'(1 r
Adam Polihski
(imiona i nazwisko oraz naanriskorodowe)
1 w Bialymstoku
urodzony(a)
28.03.197
ZastgpcaPrezydenta
Miasta
UrzqdMiejskiw Biatymstoku,
(miejsce
lubfunkcja)
zatrudnienia,
stanowisko
goprowadzenia
po zapoznaniu
dzialalnoSci
sig z pzepisamiustawyz dnia21 sierpnia1997 r. o ograniczeniu
przezosobypelniqce
(Dz.U. Nr 106,po2.679,z 1998r. Nr 113,poz.715i Nr 162,
funkcjepubliczne
spodarczej
po2.1126,
iNr214,po2.1806)
oraz
z 1999r. Nr49,poz.483,z2OOO
r. Nr26,poz.306oraz22002r.Nr 113,poz.984
ustawyz dnia8 marca1990r. o samozqdziegminnym(Dz.U. z 2OO1r. Nr 142,poz. 1591orazz 2OO2r. Nr 23,
poz.220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz.984,Nr 153,poz.1271i Nr 214,poz. 1806),zgodniez arl. 24h tej ustaury
oSwiadczam,
ze posiadamwchodzacew sklad mal2eiskiejwsp6lno6cimajqtkowejlub stanowiqcem6j majatek
odrgbny:
t.
Zasobypienig2ne:
- Srodkipienigznegromadzone
w waluciepolskiej:ok.16000zl
- SrodkipienigZne
gromadzone
\
w walucieobcej: 7 CHF,I USD
- papierywartoSciowe:
jednostkiuczestnictwa
w funduszuinwestycyjnym
na kwotg36221
na kwotg:
il.
1. Dom o powierzchni'.
184 m2,o wartoSci:ok. 500 000 zl (ma2ehskawsp6lno56majqtkowa)tytul prawny:
wlasnoSc
- tytulprawny:2. Mieszkanie
o powiezchni:niedotyczym2,o wartoSci:
3. Gospodarstwo
rolne:
rodzajgospodarstwa:nie dotyczy , powiezchnia:o wartoSci:
rodzalzabudowy:tytulprawny:niedotyczy
w rokuubieglympzych6di doch6dw wysokoSci:
Z tegotytuluosiqgnqlem(qlam)
Cfu"-
4. lnne nieruchomoSci:
powiezchnia: dzialkapod domem 1 104 m kw. (malzehskawspolnoSdmajqtkowa)
o wartoSci:ok. 150 000 zl
tytul prawny:uZytkowaniewieczyste
il.
Posiadamudzialyw spolkach handlowych-
naleZypoda6liczbq i emitentaudzial6w:
nie dotyczy
udzialyte stanowiq pakietwiqkszy niZ10o/oudzialoww spolce:nie dotyczy
Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglymdoch6d w wysokoSci:nie dotyczy
tv.
Posiadamakcje w spolkachhandlowych-
naleZypoda6liczbg i emitentaakcji:
nie dotyczy
akcje te stanowiqpakietwigkszy ni210o/oakcji w sp6lce: nie dotyczy
Z tego tytulu osiqgnqlem(glam)w roku ubieglymdochod w wysoko5ci:nie dotyczy
V.
Nabylem(am)(nabyl moj mafZonek,z wylqczeniem mienia przynaldZnegodo jego majqtku odrgbnego)od Skarbu Parlstwa, innej parlstwowej osoby prawnej, jednostek samozqdu terytorialnego,ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastgpujqcemienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nale2y poda6 opis
mieniai datq nabycia,od kogo:nie dotyczy
vt.
gospodarczq2
niedotyczy
1. ProwadzgdzialalnoSc
dzialalnoSci):
lnalezypodacformqprawnai przedmiot
- osobiScie
niedotyczy
-
niedotyczy
wsp6lnie
z innymiosobami
niedotyczy
w rokuubieg{ym
Z tegotytuluosiqgnqlem(glam)
doch6dw wysokoSci:
takiej dziafalnoSci
2. ZarzqdzamdzialalnoSci4gospodarczqlub jestem pzedstawicielem,pelnomocnikiem
(naleZypodadformgprawnEi przedmiot
niedotyczy
dzialalno5ci):
-
nie dotyczy
osobiScie
-
wspolnie
z innymiosobaminiedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysoko6ci:nie
dotyczy
Ztego tytuluosiqgnqlem(glam)
vil.
(nazwa,siedzibaspolki):niedotyczy
1. W sp6lkachhandlowych
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):niedotyczy
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(od kiedy):niedotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
niedotyczy
Z tegotytuluosiqgnqlem(glam)
w rokuubieglymdoch6dw wysoko6ci:
2. W spoldzielniach:
nie dotyczy
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):niedotyczy
- jestemczlonkiemradynadzorczel3
(od kiedy):niedotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
niedotyczy
Z tegotytuluosiqgn4lem(glam)
w rokuubiegtym
doch6dw wysoko5ci:
Cfu*
gospodarcz4
dzialalnos6
3. W fundacjachprowadzqcych
nie dotyczy
- jestemczlonkiemzazqdu (od kiedy):nie dotyczy
- jestemczfonkiemradynadzorczej(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(od kiedy):niedotyczy
niedotyczy
Z tegotytuluosiqgn4lem(glam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
vilt.
Inne dochodyosiqganez tytufu zatrudnienialub innej dzialalno6cizarobkowejlub zajg6, z podaniemkwot
uzyskiwanych
z kaZdegotytulu:
zatrudnienie
w Urzgdzie
Miejskim
w Bialymstoku:174136,16
zl
w Warszawie500,00zl
umowao dzieloz pzeniesieniemprawautorskichzUczelniqLazarskiego
tx.
naleZy
Skladnikimieniaruchomegoo wartoScipowyzej10 000 zlotych(w pzypadku pojazd6wmechanicznych
poda6markg,modeli rok produkcji):
Volkswagen
majqtkowa)
CaddyMaxi2007r. (maf2eiskawsp6lnoS6
Peugeot307 SW 2004r. (mal2ehska
wsp6lno56
majqtkowa)
x.
Zobowiqzaniapienig2neo warto5cipowyzej10 000 zlotych,w tym zaciqgniqtekredytyi po2yczkioraz warunki,
najakichzostalyudzielone(wobeckogo,w zrlviqzku
w jakiejwysoko$ci):
z jakimzdarzeniem,
kredythipoteczny
w PKOBP - 26 245zl
got6wkowy
kredyt
w PKOBP - 29 7'l3zl
Cfu
PowyzszeoSwiadczenie
i2 na podstawieart. 233 $ 1 Kodeksukarnegoza podanienieskladamSwiadomy(a),
prawdylubzatajenieprawdygrozikarapozbawienia
wolno6ci.
r.
Bialystok,
27.O4.2012
(mieiscowoS6,data)
'
Niewla6ciweskre5li6.
t
Nie dotyczy dzialalno6ciwytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji ro6linneji zvviezgcej, w formie i zakresie gospodarrodzinnego.
stwa
^
" Nie dotyczy rad nadzoreych spoldzielni mieszkaniowych.