Załącznik nr 8 - Poznań

Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o.
Numer formularza:
/wypełnia Zespół Elektronicznych Systemów Bezpieczeństwa/
SPRAWDZENIE PRZESZŁOŚCI
na podstawie § 32 ust. 4 KPOLCV
/należy wypełniać pismem drukowanym/
CZĘŚĆ A: DANE OSOBOWE /wypełnia osoba, której formularz dotyczyi/
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych /Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 ze zm./.
1) Imiona …………............................................................ 2) Nazwisko ...............................................................................
3) Nazwisko rodowe ...................................................... 4) Miejsce urodzenia .................................................................
5) Data urodzenia .......................................................... 6) Nr PESEL ................................................................................
7) Imiona rodziców ............................................................. 8) Nazwisko rodowe matki …………..…………….….………..………
9) Adres zameldowania na pobyt stały …………………………………………………………….……………………………………………………………
............................................................................................................................................................................................
10) Nr dokumentu tożsamości ............................................ 11) Data wydania dokumentu .............................................
12) Organ wydający dokument .........................................................................................................................................
13) Adres e-mail lub numer telefonu kontaktowego ………………………..…………………………….………………………………………….…
14) Dane, o których mowa w punkcie 11.1.3 załącznika do rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1998ii. Proszę zaznaczyć
właściwą odpowiedź:
a) PAŃSTWA POBYTUiii
[ ] Nie przebywałam/-em w żadnym kraju na stale przez 6 miesięcy lub dłużej
/jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do podpunkt b)/
[ ] Przebywałam/-em w następujących krajach na stale przez 6 miesięcy lub dłużej
/jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie państwa pobytu/
Państwa pobytu (wraz z terminami) z co najmniej 5 ostatnich lat poprzedzających datę złożenia formularza –
Lp.
Kraj pobytu
Inne dane dot. pobytu za granicą
Okres pobytu
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane
dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli.
1
Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o.
b) WSZELKA PRZESZŁOŚĆ KRYMINALNA
[ ] Nie byłam/-em karany, ani nie toczą się wobec mnie postępowania o ukaranie za popełnienie
przestępstwa w żadnym z państw pobytu z co najmniej 5 ostatnich lat.
/jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do podpunkt c)/
[ ] Byłam/-em karany lub wiem, że toczą się wobec mnie postępowania o ukaranie za popełnienie
przestępstwa w którymś z państw pobytu z co najmniej 5 ostatnich lat.
/jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę podać poniżej informacje dotyczące przeszłości kryminalnej/
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych należy dołączyć kartę podając pozostałe dane dotyczące
przeszłości kryminalnej w państw pobytu.
c) ZATRUDNIENIE i wszystkie przerwyiv – W ciągu co najmniej ostatnich 5 lat:
[ ] Nie byłam/-em zatrudniony
[ ] Nie byłam/-em zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna
/jeżeli zaznaczono odpowiedzi negatywne, proszę przejść do podpunkt d)/
[ ] Byłam/-em zatrudniony
[ ] Byłam/-em zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna
/jeżeli zaznaczono przynajmniej jedną odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie okresy
zatrudnienia, bezrobocia i wszelkie przerwy/
Lp.
Kraj zatrudnienia
Pełna nazwa i adres pracodawcy
Okres zatrudnienia
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane
dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli.
2
Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o.
iv
d) KSZTAŁCENIE i wszystkie przerwy z co najmniej 5 ostatnich lat –
[ ] Nie kształciłam/-em się w ciągu ostatnich co najmniej 5 lat
/jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do części B formularza/
[ ] Kształciłam/-em się w ciągu ostatnich co najmniej 5 lat
/jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie okresy kształcenia i wszelkie przerwy/
Lp.
Kraj kształcenia się
Pełna nazwa i rodzaj szkoły/uczelni
Okres kształcenia się
dd-mm-rrrr
dd-mm-rrrr
1.
2.
3.
4.
5.
W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane
dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli.
CZĘŚĆ B: OŚWIADCZENIA /wypełnia osoba, której formularz dotyczy/
1. Oświadczam, że:
a. zostałam/-em poinformowana/-y, iż administratorem danych osobowych jest Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o.
z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Bukowskiej 285 (dalej zwanym ‘Portem lotniczym’);
b. zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie do wglądu, poprawiania i usunięcia moich danych
osobowych, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne;
c. przyjmuję odpowiedzialność za właściwe i zgodne z przepisami poruszanie się po terenie Portu lotniczego oraz
v
zobowiązuję się do przestrzegania postanowień wynikających z treści § 18 KPOLC oraz zwrotu wydanej karty
identyfikacyjnej w ciągu 2 dni roboczych od dnia wystąpienia zdarzenia, o którym mowa w pkt 1.2.3.5 załącznika do
rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1998, do Szefa ochrony Straży Ochrony Lotniska.
2. Zobowiązuję się do wykorzystywania czasowej karty identyfikacyjnej wyłącznie w czasie pracy i w celach służbowych oraz do
nieudostępniania jej osobom trzecim.
3. Wyrażam zgodę  / nie wyrażam zgody  na przetwarzanie przez Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. z siedzibą
w Poznaniu przy ul. Bukowskiej 285 moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z przyznaniem,
weryfikacją lub cofnięciem uprawnień dostępu do stref lotniska.
4. Oświadczam, że zostałam/-em pouczona/-y o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy. Niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane w części A wniosku są zgodne z prawdą.
5. Oświadczam, iż zostałem(am) zapoznany(a) z zapisami obowiązującej „Instrukcji Przepustkowej Portu Lotniczego Poznań
Ławica” i znam wzory obowiązujących kart identyfikacyjnych. Zobowiązuję się do przestrzegania w/w przepisów oraz do
korzystania z karty identyfikacyjnej portu tylko w godzinach pracy i wyłącznie w celach służbowych.
Osoba, której wniosek dotyczy:
/data/
/czytelny podpis /
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: “Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”.
i
We właściwych okienkach  należy wpisać znak „X”
Rozp. Komisji UE Nr 2015/1998 z dn. 05.11.15. ustanawiającego szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego
„Państwo pobytu” oznacza każdy kraj, w którym osoba przebywała stale przez 6 miesięcy lub dłużej
iv
„Przerwa w udokumentowanym kształceniu lub zatrudnieniu” oznacza przerwę przekraczającą 28 dni
v
Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dn. 31.07.12. w sprawie Krajowego Programu Ochrony Lotnictwa Cywilnego (Dz.U. 2012.912)
ii
iii
3