Wniosek o wydanie ID cz1 - Port Lotniczy Poznań
Transkrypt
Wniosek o wydanie ID cz1 - Port Lotniczy Poznań
Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. Numer wniosku: /wypełnia Zespół Elektronicznych Systemów Bezpieczeństwa/ WNIOSEK O WYDANIE CZASOWEJ KARTY IDENTYFIKACYJNEJ /należy wypełniać pismem drukowanym/ CZĘŚĆ A /wypełnia Pracodawca osoby, której wniosek dotyczy/ 1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY a) nazwa podmiotu ............................................................................................................................................... b) adres podmiotu ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. c) NIP podmiotu ............................................................................................................................................... 2. DANE DOTYCZĄCE CHARAKTERU PRACY OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY a) nazwa komórki, działu ................................................................... stanowisko …………………………………..………….. b) system pracy stały [ ] zmianowy czas pracy [ ] od godz. ................... do godz. ................... c) okres zatrudnienia stały [ ] okresowy [ ] od dnia ............................. do dnia ...................................... d) Jeżeli osoba, której wniosek dotyczy, reprezentuje podmiot realizujący prace na rzecz wnioskodawcy należy dodatkowo podać: i) nazwę tego podmiotu ...................................................................................................................................... i) adres tego podmiotu ...................................................................................................................................... 3. DANE DOTYCZĄCE ZAKRESU DOSTĘPU /strefy dostępu wynikają z zakresu obowiązków lub prac zleconych/ a) wydanie nowego identyfikatora [ ] przedłużenie dotychczasowego identyfikatora [ ] b) dostęp do stref: ogólnodostępna zastrzeżona SEKTOR: [ ] graniczny, drogi techniczne, budynki lub ich części w strefie zastrzeżonej G sortownia S strefa wydzielona W NARZĘDZIA: [ ] N - kat. a [ ] [ ] płyty P [ ] catering K [ ] cargo C [ ] upoważnienie do eskortowania w strefy wydzielonej E [ ] kat. b [ ] [ ] [ ] drogi startowa i kołowania D [ ] kat. c [ ] kat. d [ ] wg Dodatku 1-A do Rozporządzenia Komisji (UE) 1998/2015i Wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia sektora P lub D: Osoba odpowiedzialna, o której mowa w pkt. 14.9 IPPPii: ……………………………………………………………………………………………. /imię i nazwisko lub stanowisko, tel. kontaktowy/ Potwierdzam fakt przeprowadzenia kontroli przed zatrudnieniem, zgodnie z pkt. 11.1.4. załącznika Rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1998i, w stosunku do osoby wymienionej w CZĘŚCI B niniejszego wniosku oraz wnoszę o wydanie jej czasowej karty identyfikacyjnej portu lotniczego. Przedstawiciel Wnioskodawcy: Stanowisko .............................. tel. służbowy: ........................................ ............................................... /data/ 1 ...................................................... /pieczęć, podpis/ Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. iii CZĘŚĆ B: DANE OSOBOWE /wypełnia osoba, której wniosek dotyczy / Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych /Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 ze zm./. 1) Imiona ................................................................................................ 2) Nazwisko ................................................................................................ Miejsce na 3) Nazwisko rodowe ................................................................................................ wklejenie 4) Miejsce urodzenia ................................................................................................ zdjęcia 5) Data urodzenia ................................................................................................ 6) Nr PESEL ................................................................................................ wer. wniosku 3.0 7) Imiona rodziców ............................................................. 8) Nazwisko rodowe matki …………..…………….….………..……… 9) Adres zameldowania na pobyt stały …………………………………………………………….…………………………………………………………… ............................................................................................................................................................................................ 10) Nr dokumentu tożsamości ............................................ 11) Data wydania dokumentu ............................................. 12) Organ wydający dokument ......................................................................................................................................... 13) Adres e-mail lub numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy ……………………………….…………………………………………… 14) Dane, o których mowa w punktach 11.1.3 załącznika do Rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1998i. Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź: a) PAŃSTWA POBYTUiv [ ] Nie przebywałam/-em w żadnym kraju na stale przez 6 miesięcy lub dłużej /jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do podpunkt b)/ [ ] Przebywałam/-em w następujących krajach na stale przez 6 miesięcy lub dłużej /jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie państwa pobytu/ Państwa pobytu (wraz z terminami) z co najmniej 5 ostatnich lat poprzedzających datę złożenia wniosku – Lp. Kraj pobytu Inne dane dot. pobytu za granicą Okres pobytu dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr 1. 2. 3. 4. 5. 6. W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli. 2 Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. b) WSZELKA PRZESZŁOŚĆ KRYMINALNA [ ] Nie byłam/-em karany, ani nie toczą się wobec mnie postępowania o ukaranie za popełnienie przestępstwa w żadnym z państw pobytu z co najmniej 5 ostatnich lat. /jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do podpunkt c)/ [ ] Byłam/-em karany lub wiem, że toczą się wobec mnie postępowania o ukaranie za popełnienie przestępstwa w którymś z państw pobytu z co najmniej 5 ostatnich lat. /jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę podać poniżej informacje dotyczące przeszłości kryminalnej/ ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych należy dołączyć kartę podając pozostałe dane dotyczące przeszłości kryminalnej w państw pobytu. c) ZATRUDNIENIE i wszystkie przerwyv – W ciągu co najmniej ostatnich 5 lat: [ ] Nie byłam/-em zatrudniony [ ] Nie byłam/-em zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna /jeżeli zaznaczono odpowiedzi negatywne, proszę przejść do podpunkt d)/ [ ] Byłam/-em zatrudniony [ ] Byłam/-em zarejestrowana/-y jako osoba bezrobotna /jeżeli zaznaczono przynajmniej jedną odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie okresy zatrudnienia, bezrobocia i wszelkie przerwy/ Lp. Kraj zatrudnienia Pełna nazwa i adres pracodawcy Okres zatrudnienia dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli. 3 Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. v d) KSZTAŁCENIE i wszystkie przerwy z co najmniej 5 ostatnich lat – [ ] Nie kształciłam/-em się w ciągu ostatnich co najmniej 5 lat /jeżeli zaznaczono odpowiedź negatywną, proszę przejść do części C wniosku/ [ ] Kształciłam/-em się w ciągu ostatnich co najmniej 5 lat /jeżeli zaznaczono odpowiedź pozytywną, proszę wypełnić poniższą tabelę podając chronologicznie okresy kształcenia i wszelkie przerwy/ Lp. Kraj kształcenia się Pełna nazwa i rodzaj szkoły/uczelni Okres kształcenia się dd-mm-rrrr dd-mm-rrrr 1. 2. 3. 4. 5. W przypadku braku miejsca na podanie wszystkich danych w tabeli należy dołączyć kartę podając pozostałe dane dotyczące państw pobytu w układzie, jak w powyższej tabeli. CZĘŚĆ C: OŚWIADCZENIA /wypełnia osoba, której wniosek dotyczy/ 1. Oświadczam, że: a. zostałam/-em poinformowana/-y, iż administratorem danych osobowych jest Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, przy ul. Bukowskiej 285 (dalej zwanym ‘Portem lotniczym’); b. zostałam/-em poinformowana/-y o przysługującym mi prawie do wglądu, poprawiania i usunięcia moich danych osobowych, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne; c. przyjmuję odpowiedzialność za właściwe i zgodne z przepisami poruszanie się po terenie Portu lotniczego oraz vi zobowiązuję się do przestrzegania postanowień wynikających z treści § 18 KPOLC oraz zwrotu wydanej karty identyfikacyjnej w ciągu 2 dni roboczych od dnia wystąpienia zdarzenia, o którym mowa w pkt 1.2.3.5 załącznika do rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1998, do Szefa ochrony Straży Ochrony Lotniska. 2. Zobowiązuję się do wykorzystywania czasowej karty identyfikacyjnej wyłącznie w czasie pracy i w celach służbowych oraz do nieudostępniania jej osobom trzecim. 3. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Bukowskiej 285 moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z przyznaniem, weryfikacją lub cofnięciem uprawnień dostępu do stref lotniska. 4. Oświadczam, że zostałam/-em pouczona/-y o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy. Niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane w części B wniosku są zgodne z prawdą. 5. Oświadczam, iż zostałem(am) zapoznany(a) z zapisami obowiązującej „Instrukcji Przepustkowej Portu Lotniczego Poznań Ławica” i znam wzory obowiązujących kart identyfikacyjnych. Zobowiązuję się do przestrzegania w/w przepisów oraz do korzystania z karty identyfikacyjnej portu tylko w godzinach pracy i wyłącznie w celach służbowych. Osoba, której wniosek dotyczy: /data/ /czytelny podpis / Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: “Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. i Rozp. Komisji UE Nr 2015/1998 z dn. 05.11.15. ustanawiającego szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego Instrukcja poruszania się pieszych i pojazdów We właściwych okienkach należy wpisać znak „X” iv „Państwo pobytu” oznacza każdy kraj, w którym osoba przebywała stale przez 6 miesięcy lub dłużej v „Przerwa w udokumentowanym kształceniu lub zatrudnieniu” oznacza przerwę przekraczającą 28 dni vi Rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dn. 31.07.12. w sprawie Krajowego Programu Ochrony Lotnictwa Cywilnego (Dz.U. 2012.912) ii iii 4