Karta zamówienia
Transkrypt
Karta zamówienia
Data zakończenia Nr zlecenia / Dane pacjenta Opis zlecenia Data rozpoczęcia Dane/podpis gabinetu Kopia Data rozpoczęcia Data zakończenia Agnieszka Wójcik Laboratorium Ortodontyczne CUSPID ul. Kazimierza Wielkiego 7/2 05-230 Kobyłka tel. 698 669 025 Nr zlecenia / Dane pacjenta Opis zlecenia Oryginał Agnieszka Wójcik Laboratorium Ortodontyczne CUSPID ul. Kazimierza Wielkiego 7/2 05-230 Kobyłka tel. 698 669 025 Kolor aparatu Kolor aparatu Motyw ozdobny/obrazek Motyw ozdobny/obrazek Dane/podpis wykonawcy Wykonawca oświadcza, że niniejszy wyrób medyczny wykonany na zamówienie, spełnia odnoszące się do niego wymagania zasadnicze, zgodnie z ustawą z dnia 20.05.2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 nr 107 poz. 679), z wyjątkiem przeprowadzenia oceny klinicznej, która w świetle definicji ustawy: “badanie kliniczne”, dla tego wyrobu nie może zostać przeprowadzone przez wykonawcę. Dane/podpis gabinetu Dane/podpis wykonawcy Wykonawca oświadcza, że niniejszy wyrób medyczny wykonany na zamówienie, spełnia odnoszące się do niego wymagania zasadnicze, zgodnie z ustawą z dnia 20.05.2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 nr 107 poz. 679), z wyjątkiem przeprowadzenia oceny klinicznej, która w świetle definicji ustawy: “badanie kliniczne”, dla tego wyrobu nie może zostać przeprowadzone przez wykonawcę.