Dział Spraw Obronnych i Ochrony Informacji Niejawnych WNIOSEK

Politechnika Pozna ska
Formularze
Dział Spraw Obronnych
i Ochrony Informacji Niejawnych
Pozna , dnia
WNIOSEK
o zakwalifikowanie studenta do realizacji programu przysposobienia obronnego
stopie wojskowy, imi i nazwisko, data i miejsce urodzenia, imi ojca, imi matki *
numer ewidencyjny PESEL
kierunek / specjalno , rodzaj studiów i rok studiów
nr ksi eczki wojskowej i przez kogo wydana, kategoria zdrowia,
przeznaczony lub nie przeznaczony do odbycia słu by wojskowej, słu by zast pczej, słu by w formacjach OC
Adres :
pobyt stały
pobyt czasowy
Inne informacje :
podpis osoby składaj cej wniosek
Adnotacje Władz Uczelni :
data, podpis i piecz
*
niepotrzebne skre li
- 0/1 -
osoby upowa nionej przez rektora