(miejscowość, data) (wnioskodawca, adres) 1. Lokalizacja (nazwa

........................................................
(miejscowość, data)
..........................................................
..........................................................
(wnioskodawca, adres)
Urząd Gminy Grabica
97-306 Grabica
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Lokalizacja (nazwa drogi, odcinka, miejscowości)
...........................................................................................................................................
2. Cel zajęcia pasa drogowego (określenie robót)
...........................................................................................................................................
3. Powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego: jezdnia – do 20%,
jezdnia – do 50 % , jezdnia – do 100%, chodnik, pobocze, rów, teren poza rowem
1.
(właściwe podkreślić)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Wykonawca robót (adres, telefon)
...........................................................................................................................................
6. Właściciel urządzenia niezwiązanego z funkcjonowaniem drogi (adres, telefon)
...........................................................................................................................................
Uwaga:
Opłata uiszczona corocznie przez właściciela urządzenia na podstawie ustawy z dnia 21
marca 1985r. o drogach publicznych (Dz.U. z 2007r. Nr 19 poz. 115)
7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie oraz właściwe oznakowanie robót (adres telefon)
.........................................................................................................................................
8. Termin zajęcia pasa drogowego ........................................................ ilość dni................
9. Do wniosku zgodnie z § 1 pkt 3,5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1
czerwca 2004r. w sprawie określenia warunków udzielenia zezwoleń na zajęcie pasa
drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) należy dołączyć następujące załączniki:
a) plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego w skali 1:500 z obrysem zajętej
powierzchni pasa drogowego
b) harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót),
c) kserokopię pozwolenia na budowę lub zgłoszenia,
d) uzgodnienia dokumentacji – do wglądu.
.............................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga:
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składania materiałów, powierzchnię zajętą
przez sprzęt, barakowozy jak również drogi dojazdowe i objazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).