karta uczestnika wypoczynku

KARTA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. Informacje dotyczące wypoczynku:
1. Forma wypoczynku: PÓŁKOLONIE SPORTOWE
2. Czas trwania wypoczynku: 23-27 stycznia 2017 roku.
3. Organizator: Ludowy Klub Sportowy „Jutrzenka” Bychlew
Bychlew 107 E, 95-200 Pabianice, NIP 7311802018, REGON 472848842
4. Miejsce odbywania się wypoczynku: Szkoła Podstawowa nr 3 im. Mikołaja Kopernika w
Pabianicach, ul Mokra 28
II. Dane osobowe uczestnika wypoczynku:
1. Imię i nazwisko uczestnika: .....................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................................
3. Adres zamieszkania, telefon: ……...........................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Nazwa i adres szkoły:...............................................................................................................
5.Nr legitymacji szkolnej:................................... Nr PESEL: … … … … … … … … … … …
6. Imię i nazwisko matki / opiekunki ...........................................................................................
telefon kontaktowy …..................................................................................................................
7. Imię i nazwisko ojca / opiekuna ..............................................................................................
telefon kontaktowy …..................................................................................................................
8. Adres rodziców / opiekunów prawnych podczas pobytu dziecka pozostającego pod ich
opieka podczas trwania wypoczynku ………..............................................................................
…..................................................................................................................................................
II. Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku:
1.Przebyte choroby(proszę podać w którym roku życia): odra....., ospa....., różyczka.......,
świnka....., szkarlatyna.....,żółtaczka zakaźna....., choroby nerek (jakie?) …..............................,
astma....., padaczka....., choroba reumatyczna......, inne choroby ..............................................
......................................................................................................................................................
2.U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie * : drgawki, utraty
przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, leki nocne, trudności w
zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa,
przewlekły kaszel, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne
..............................................................................................................................................
3.Czy dziecko jest alergikiem: TAK/NIE * (jeśli tak to proszę podać na jakie alergeny jest
uczulone)
1
4.Czy dziecko zażywa stale leki (jeśli tak proszę podać jakie?) .................................................
...........................................................................................................................................
5.Inne istotne informacje o stanie zdrowia i zachowaniu dziecka niezbędne dla zapewnienia
mu właściwej opieki:....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Oświadczam, że podałam/em/ wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie wypoczynku.
W razie zagrożenia zdrowia i życia zgadzam się na jego leczenie, leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje.
.................................
(data)
...........................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
V. Zgoda rodziców / opiekunów na udział w wypoczynku.
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo pozostającego pod moją opieką dziecka w
Półkoloniach Sportowych organizowanym przez Ludowy Klub Sportowy
„Jutrzenka” Bychlew w dniach 23-27 stycznia 2017 roku
2. Zgodnie z ustawą z dn 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U nr.
133 poz. 883) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i
danych osobowych dziecka pozostającego pod moją opieką zawartych w karcie
obozu oraz publikacji wizerunku-zdjęć pozostającego pod moją opieką dziecka
na potrzeby Ludowego Klubu Sportowego "Jutrzenka" Bychlew (plakaty, ulotki,
internet)
3. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem obowiązującym podczas
wyjazdu na Półkolonii Sportowych organizowanych przez Ludowy Klub
Sportowy „Jutrzenka” Bychlew.
.................................
(data)
...........................................................
(podpis rodziców lub opiekunów)
VI. Oświadczenie uczestnika wypoczynku
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem obowiązującym podczas Półkolonii
Sportowych organizowanych przez Ludowy Klub Sportowy „Jutrzenka” Bychlew
.................................
(data)
2
...........................................................
(podpis uczestnika wypoczynku)
VII Decyzja o kwalifikacji uczestnika obozu.
Postanawia się:

Zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek

Odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu
……………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..
.................................
...........................................................
(data)
(podpis
VIII. Potwierdzenie pobytu dziecka na wypoczynku
Dziecko przebywało na Półkoloniach Sportowych organizowanym przez Ludowy Klub
Sportowy „Jutrzenka” Bychlew w dniach 23-27 stycznia 2017 roku.
.................................
(data)
...........................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
IX. Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie trwania wypoczynku (dane o
zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
.................................
(data)
...........................................................
(podpis trenera)
X. Uwagi i spostrzeżenia trenera o dziecku podczas trwania wypoczynku.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
.................................
(data)
3
...........................................................
(podpis trenera)