FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Razem dla Mazowsza

Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach oraz kursach,
realizowanych w ramach projektu systemowego
Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej
„Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” 2014
Poddziałanie 7.1.3 PO KL
pieczęć instytucji zgłaszającej
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
TYTUŁ: SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE „ORGANIZACJA POMOCY SPOŁECZNEJ” *
TERMIN: ………………………………………………………………………….
MIEJSCE: ………………………………………………………………………….
DATA WPŁYWU FORMULARZA: ……………………………………………………………………………………………………...
/wypełnia Projektodawca – Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej/
Formularz zgłoszeniowy czytelnie wypełniony i podpisany należy przesłać do dnia …………………… faksem
na numer 022 622 47 32 lub e-mailem (zeskanowany) na adres …………….W razie pytań prosimy o kontakt pod numerem
telefonu 022 622 42 32 w 46 – osobą odpowiedzialną za rekrutację na wyżej wymienione szkolenie jest p………………………
DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU:
NAZWA INSTYTUCJI
ULICA
NR LOKALU
KOD POCZTOWY
MIEJSCOWOŚĆ
TELEFON
E-MAIL
DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU:
IMIĘ I NAZWISKO
STANOWISKO
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny lub komórkowy)
E-MAIL
WYKONUJĘ ZAWÓD PRACOWNIKA SOCJALNEGO (w tym również UCZESTNICZYŁAM/-EM W SZKOLENIACH REALIZOWANYCH
główny specjalista, starszy specjalista pracy socjalnej, W RAMACH PROJEKTU SYSTEMOWEGO MCPS „RAZEM DLA
specjalista pracy socjalnej – koordynator, starszy specjalista MAZOWSZA – EDUKACJA W DZIŁANIU” W LATACH 2007-2013
LUB/I W STUDIACH PODYPLOMOWYCH, SPECJALIZACJACH
pracy socjalnej, specjalista pracy socjalnej, starszy pracownik
REALIZOWANYCH W RAMACH PROJEKTU „PRZYGOTOWANIE
socjalny, pracownik socjalny, aspirant pracy socjalnej) PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI POMOCY I INTEGRACJI
I ZAJMUJĘ SIĘ BEZPOŚREDNIO AKTYWNĄ INTEGRACJĄ
SPOŁECZNEJ DO AWANSU ZAWODOWEGO” W LATACH 20132014.**
TAK
NIE
TAK
NIE
UKOŃCZYŁAM/-EM SPECJALIZACJĘ
I STOPIEŃ
II STOPIEŃ
STAŻ PRACY W POMOCY SPOŁECZNEJ (PROSZĘ PODAĆ ILE LAT)
W PRZYPADKU SZKOLENIA W WARSZAWIE BĘDĘ KORZYSTAĆ
Z NOCLEGU:
TAK
NIE
W PRZYPADKU GDY SZKOLENIE ODBĘDZIE SIĘ W ODLEGŁOŚĆI
45 KM OD WARSZAWY BĘDĘ KORZYSTAĆ Z NOCLEGU:
TAK
NIE
W PRZYPADKU SZKOLENIA POZA WARSZAWĄ BĘDĘ KORZYSTAĆ Z TRANSPORTU
TAK
NIE
Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej
Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa
telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32
www.mcps.mazovia.pl www.mcps-efs.pl
,
Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
PROSZĘ O WYŻYWIENIE WEGETARIAŃSKIE
TAK
NIE
1. Ja, niżej podpisana/y potwierdzam uczestnictwo w szkoleniu specjalizacyjnym „Organizacja pomocy społecznej”
organizowanym w ramach projektu systemowego MCPS „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” – Poddziałanie 7.1.3
PO KL – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej.
2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2014, Priorytet VII. Promocja
integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.3 „Podnoszenie
kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej”.
3. Oświadczam, iż zapoznałam/em się i akceptuję postanowienia „Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach oraz kursach,
realizowanych w ramach projektu systemowego Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza –
Edukacja w działaniu” 2014 Poddziałanie 7.1.3 PO KL”, zamieszczonego na stronie www.mcps-efs.pl.
4. Jestem
świadoma/my,
iż
zgłoszenie
się
do
udziału
w
szkoleniu
nie
jest
równoznaczne
z zakwalifikowaniem.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez MCPS, z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Nowogrodzkiej 62a, do celów monitoringu i ewaluacji projektu „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu”.
Wiem, że mam prawo do dostępu oraz możliwość poprawienia danych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.).
6. Jestem świadoma/my odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy oraz potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przekazanych przeze mnie
informacji.
7. Administratorem moich danych osobowych jest Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki mające siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4,
00-926 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji i realizacji projektu systemowego pn. „Razem dla
Mazowsza – Edukacja w działaniu”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (POKL). Moje dane osobowe zostały powierzone beneficjentowi realizującemu ww. Projekt – Mazowieckiemu
Centrum Polityki Społecznej mającemu siedzibę przy ul. Nowogrodzkiej 62a, 02-002 Warszawa oraz podmiotom, które na
zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne. Mam
prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie
o ochronie danych osobowych. Mam prawo do wyrażenia sprzeciwu na przetwarzanie jego danych osobowych jednak
jakakolwiek odmowa podania danych lub sprzeciw na ich przetwarzanie jest równoznaczny z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach niniejszego Projektu.
………………………. ………………………………………
Data
Podpis uczestnika
Niniejszym
wyrażam
zgodę
na
uczestnictwo
wyżej
wymienionego
pracownika/wolontariusza***
w szkoleniu organizowanym przez MCPS w ramach projektu systemowego „Razem dla Mazowsza – Edukacja
w działaniu” i zaświadczam, że ww. osoba jest zatrudniona w naszej jednostce. Zobowiązuję się do oddelegowania ww.
pracownika na szkolenie .
…………………….
………………………………………
Data
Podpis przełożonego
Dotyczy Uczestników będących pracownikami organizacji pozarządowych zajmujących się statutowo problematyką
pomocy i integracji społecznej/DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO ZAŁĄCZAM: kserokopię statutu organizacji
potwierdzoną za zgodność z oryginałem dwoma pieczątkami tj. pieczątką organizacji, imienną pieczątką przełożonego wraz
z podpisem oraz datą. W załączonej kserokopii statutu zaznaczony jest fragment potwierdzający, iż organizacja zajmuje się
problematyką pomocy i integracji społecznej: w ilości stron:
/proszę podać ilość stron składanego dokumentu/
Miejscowość, data
Czytelny podpis (Imię i nazwisko) uczestnika
* według wymagań określonych w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 września 2012 r. w
sprawie specjalizacji z zakresu organizacji pomocy społecznej (Dz. U. z dnia 28 września 2012 r. Poz. 1081
** Wcześniejsze uczestnictwo w projekcie nie wyklucza możliwości rekrutacji na szkolenie specjalizacyjne.
***wolontariusz – rozumie się wolontariusza, z którym spisane jest porozumienie o współpracy.
Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej
Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa
telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32
www.mcps.mazovia.pl www.mcps-efs.pl
,