FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla szkolenia w Ostrołęce
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dla szkolenia w Ostrołęce
Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (pieczęć instytucji zgłaszającej TEMAT SZKOLENIA : „Wolontariat – organizowanie i rozwój” TERMIN SZKOLENIA: 29 - 31 sierpnia 2011r. MIEJSCE SZKOLENIA : Hotel Inter w Ostrołęce, ul. Partyzantów 1 Formularz zgłoszeniowy czytelnie wypełniony i podpisany należy przesłać do dnia 24.08.2011r. faksem na numer 022 622 47 32 lub e-mailem (zeskanowany) na adres [email protected] W razie pytań prosimy o kontakt pod numerem telefonu 022 622 42 32 w 46 – osobą odpowiedzialną za wyżej wymienione szkolenie jest p. Olga Zielińska DANE INSTYTUCJI ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU: NAZWA INSTYTUCJI ULICA NR LOKALU /DOMU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON E-MAIL DANE OSOBY ZGŁOSZONEJ DO UDZIAŁU W SZKOLENIU: IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO WYMIAR ETATU NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO WYKONYWANY ZAWÓD EMAIL KORZYSTAM Z TRANSPORTU TAK NIE KORZYSTAM Z NOCLEGU TAK NIE 1. Ja, niżej podpisany/a potwierdzam uczestnictwo w szkoleniu organizowanym w ramach realizacji projektu systemowego Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” – Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.1.3 – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej. 2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Oświadczam, iż zapoznałam/em się i akceptuję postanowienia Regulaminu uczestnictwa w szkoleniach w projekcie systemowym Mazowieckiego Centrum Polityki Społecznej „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” w ramach Poddziałania 7.1.3 zamieszczonego na stronie www.mcps-efs.pl 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej w Warszawie, ul. Nowogrodzka 62a do celów monitoringu i ewaluacji w ramach projektu „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu”. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.). ………………………. Data …………………………………….. Podpis uczestnika Niniejszym wyrażam zgodę na uczestnictwo wyżej wymienionego pracownika w szkoleniu organizowanym przez MCPS w ramach projektu systemowego „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” i zaświadczam, że wyżej wymieniona osoba jest zatrudniona w naszej jednostce. Zobowiązuję się do oddelegowania ww. pracownika na szkolenie lub w przypadku jego rezygnacji, zobowiązuję się do oddelegowania innego pracownika w zastępstwie. Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32 www.mcps.mazovia.pl, www.mcps-efs.pl Projekt systemowy „Razem dla Mazowsza – Edukacja w działaniu” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego …………………. Data ……………………………………………………….….. Podpis kierownika/dyrektora jednostki Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej Ul. Nowogrodzka 62a, 02-002 Warszawa telefon: 022 622 42 32, faks: 022 622 47 32 www.mcps.mazovia.pl, www.mcps-efs.pl