na rok szkolny 2016/2017 pdf

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
NA ROK SZKOLNY 2016 / 2017
do
PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
,, Bursztynowy Zamek ’’
ul. Park Miejski 1, 62 – 800 Kalisz
tel.: 062 757 55 46
[email protected]
www.bursztynowyzamek.pl
UMOWA
KARTĘ PROSZĘ WYPEŁNIC CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI - WSZYSTKIE POLA
Imiona i nazwisko dziecka .............................................................................................................
Data urodzenia
dziecka
..................................... Pesel
dziecka
......................................................
Adres zamieszkania dziecka:
Ulica: ...................................................................... nr domu ................. nr mieszkania ………..
miejscowość ........................................................ gmina .............................................................
kod poczty ………………………………….. województwo .............................................................
Adres zameldowania dziecka
(wypełniamy w przypadku gdy jest inny niż adres zamieszkania):
Ulica: ..................................................................... nr domu ................. nr mieszkania ………..
miejscowość ........................................................ gmina .............................................................
kod poczty ………………………………….. województwo .............................................................
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:
od................................ do.................................
- od dnia .................................................. Ilość posiłków: ( śniadanie , obiad , podwieczorek )
właściwe podkreślić
I.
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
Imię i nazwisko Matki dziecka /opiekunki/ .................................................................................
Pesel ...................................................................... Telefon ………………………………………….
Adres zamieszkania ……..………………………………………………………………………………
...……………………………….................… adres e-mail …..…………………………………………
Miejsce pracy ……………………………………………………… Telefon ……………...……………
Imię i nazwisko Ojca dziecka /opiekuna/ ...................................................................................
Pesel ............................................................... Telefon …………………………………...……….…
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………
……………………………………………… adres e-mail …..…………………………………………
Miejsce pracy ……...………………………………………………… Telefon …………………………
II.
DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Np.: choroby, wady rozwojowe,
alergie: ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
III . ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO :

Przestrzegania postanowień STATUTU PRZEDSZKOLA ,

informowania dyrektora przedszkola o zmianach w podanych wyżej informacjach,

regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie do 10-tego każdego miesiąca ,

przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez upoważnioną osobę
pełnoletnią (zgłoszoną na piśmie – zał. nr 1 do niniejszej umowy),
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
(zgodnie z rozdz. VI pkt 2 Statutu Przedszkola),

przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,

uczestniczenia w zebraniach rodziców,

pisemnego zgłoszenia rezygnacji z przedszkola z miesięcznym wypowiedzeniem.
Zgodnie z Rozporządzeniem MENiS z dnia 19 . 02. 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez placówki
oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania ( Dz. Urz . z 2002 r. Nr 23 , poz.225 ) ,dane są zebrane w celu
szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Udostępniane one
są tylko nauczycielom przedszkola, zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej .
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę .
Kalisz , dn. ............................................
Podpis matki /opiekunki/............................ ojca /opiekuna/ ...............................................
Sugestie - specjalne oczekiwania rodziców, oferowana pomoc dla przedszkola, ( ... ):
..........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
ORGAN PROWADZĄCY PRZEDSZKOLE
mgr Maria Jamruszka – Grzeluszka