Proszę o wydanie poświadczonej kopii zawiadomienia o nadaniu

.......................................................
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
.......................................................
.......................................................
(adres zamieszkania/do korespodencji)
.......................................................
(telefon kontaktowy)
Urząd Gminy i Miasta
Czerwionka-Leszczyny
ul. Parkowa 9
44-230 Czerwionka-Leszczyny
WNIOSEK O WYDANIE POŚWIADCZONEJ KOPII ZAWIADOMIENIA
O NADANIU NUMERU PORZĄDKOWEGO
Proszę o wydanie poświadczonej kopii zawiadomienia o nadaniu numeru porządkowego
dla
budynku
położonego
na
nieruchomości
stanowiącej
własność
…...................................................................., położonego w …........................................................
przy ulicy ….......................................... nr budynku …......... o nr ewidencyjnym działki …................
Dokument jest niezbędny celem .........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..…..........................................dnia ….......................20....... r. …......................................................
(miejscowość)
(podpis wnioskodawcy)
Podlega opłacie skarbowej: 5zł/str
(Art. 2 ust. 1 pkt. 1 litera „h” ustawy z dnia 16.11.2006 r o opłacie skarbowej – Dz.U. z 2015 poz. 783 )
Załącznik:
1. Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej
Wydział Mienia i Geodezji
tel. 32 429-59-99
e-mail: [email protected]