FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
W ZAJĘCIACH
MŁODZIEZOWEJ AKADEMII PŁYWANIA
Rok szkolny 2015/2016
Imię uczestnika: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko uczestnika: ……………………………………………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia uczestnika: ……………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego): ………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Opinia rodzica o stanie zdrowia dziecka: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane do faktury: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach oraz oświadczam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych (w tym
dermatologicznych i neurologicznych) do uczestnictwa w zajęciach nauki i doskonalenia pływania. Jednocześnie deklaruję, że będę
monitorował(a) stan zdrowia mojego dziecka. W przypadku niezdolności do pływania niezwłocznie poinformuję o tym opiekuna grupy
(nauczyciela – trenera pływania).
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem zajęć oraz regulaminem pływalni.
Oświadczam, że dziecko jest ubezpieczone i w przypadku kontuzji wynikającej z nieprzestrzegania regulaminu pływalni jak i zaleceń
instruktora nie będę rościł/rościła pretensji oraz odszkodowania finansowego od organizatora nauki pływania. Organizator posiada
ubezpieczenie NNW.
Oświadczam, że podane powyżej dane są prawdziwe i aktualne.
Wyrażam zgodę na opublikowanie na łamach strony internetowej i w informacjach medialnych przez Organizatora i Gminę Będzin
wizerunku oraz imienia i nazwiska mojego dziecka.
Jeśli nie wyrażają Państwo zgody na fotografowanie dziecka proszę o wpisanie oświadczenia odręcznie na końcu zgłoszenia.
…………………………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W związku z uczestnictwem mojego dziecka w zajęciach Szkoły Pływania wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z art. 23,24 i 25 ustawy z dnia 20.10.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z 1997r. poz.883 z późniejszymi
zmianami).
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych przez firmy GREENLAND oraz RÓŻA WIATRÓW środkami komunikacji
elektronicznej.
………………………………………………………
Miejscowość i data
……………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna
GREENLAND Arkadiusz Baranowski
www.greenland.net.pl
tel 609 089 598
e-mail: [email protected]
42-582 Rogoźnik, Brzozowa 3C