ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE·) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA

Załącznik nr
3
ZAŚWIADCZENIE / OŚWIADCZENIE·) O UCZĘSZCZANIU DZIECKA
DO SZKOŁY WYŻSZEJ
Zaświadczam / oświadczam*), że ... ...... .... .... .
, ,
,.
uczęszcza w roku akademickim
...
.
......
.
. .
,
... .. _ .. .........
, ., ..
.
.
. . . .
.. ,., . .... ... ..
/..
........
.... ....
.
.
(imię i nazwisko dziecka)
_ .. _"
. " . . ...... ..... . ..... ....... ...___,
. ... . .......
. . . do szkoły wyższej
.. ...
...
" " "
• • ••••• • •
••••••••••_ ••� ••••• ,
•••••••
•,
0'0
.
.
.
..... ... . . ...
.
.
"
to .
.
.. - . �
_ _ .. _.__._
(nazwa i adres szkoły wyższej)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia **J.
(miejscowość, data)
*l Niepotrzebne skreślić.
**l Dotyczy wyłącznie oświadczenia .
•
DruX· tel 61819-44-64(651. fax 61 622 24 44
OPS SR 303
(podpis osoby wystawiającej zaświadczenie /
ubiegającej się składającej oświadczenie"')