INFORMACJA WŁASNA PORĘCZYCIELA I. Informacje dotyczące

Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie – Koźlu
47-200 Kędzierzyn – Koźle, ul. Rynek 61
tel. 77 406 11 88, fax. 77 406 11 89,
- Oddział w Kędzierzynie – Koźlu: tel. 77 472 23 66, 77 472 24 40
- Oddział w Polskiej Cerekwi: tel. 77 480 26 41, 77 480 27 50
rok zał. 1903
NIP 749-00-07-940
INFORMACJA WŁASNA PORĘCZYCIELA
I. Informacje dotyczące Poręczyciela/współmałżonka Poręczyciela
Poręczyciel
Wyszczególnienie
Współmałżonek
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Małżeńska wspólnota majątkowa
Cechy dokumentu tożsamości
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
Nazwa: …………………………………….
Nazwa: …………………………………….
Seria: ……..………………………………..
Seria: ……..………………………………..
Nr dokumentu: ………………………….…
Nr dokumentu: ………………………….…
Wydany przez: …………………………….
Wydany przez: …………………………….
Ulica: ………………………….………….
Ulica: ………………………….………….
Nr domu: ………………….……………..
Nr domu: ………………….……………..
Nr lokalu………………….………………
Nr lokalu………………….………………
Kod: ……………………………………...
Kod: ……………………………………...
Miejscowość: ……………………………
Miejscowość: ……………………………
Kraj: ……………………………………...
Kraj: ……………………………………...
Ulica: ………………………….………….
Ulica: ………………………….………….
Nr domu: ………………….……………..
Nr domu: ………………….……………..
Nr lokalu………………….………………
Nr lokalu………………….………………
Kod: ……………………………………...
Kod: ……………………………………...
Miejscowość: ……………………………
Miejscowość: ……………………………
Kraj: ……………………………………...
Kraj: ……………………………………...
stacjonarny: ………………………………
stacjonarny: ………………………………
komórkowy: ……………………….………
komórkowy: ………………………………
PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały
Adres do korespondencji
Nr telefonu
E-mail
Wykształcenie
Zawód
Miejsce pracy i adres
nr tel.
1
II. Sytuacja majątkowa
Wyszczególnienie
Poręczyciel
Współmałżonek
Miesięczny dochód netto
w tym:
dochód ze stosunku pracy ∗
dochody z prowadzonej działalności
gospodarczej *
dochód z najmu *
emerytura/ renta *
dochody sezonowe *
Inne (podać źródła) *
Wydatki gospodarstwa domowego
ogółem, z tego:
czynsz wraz z opłatami stałymi (gaz, co,
telefon, energia elektryczna i inne)
łączne wydatki na wyżywienie, ubranie,
środki czystości, itp.
koszty utrzymania samochodu
spłata innych kredytów:
1) kredyty
2) limity w karcie kredytowej
3) limity w rachunku ROR
płacone alimenty (renty)
inne wydatki
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: .... w tym dzieci: ….
INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU - OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
..................................................................................................................................................................
2. Pojazdy marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)
.............................................................................................................................................................
3. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty)
.............................................................................................................................................................
4. Papiery wartościowe (ilość, wartość)
.............................................................................................................................................................
5. Inne (wymienić) ..........................................................................................................................
2
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1) Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres banku):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2) Posiadam zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów lub pożyczek (nazwa i adres banku,
cel kredytu, aktualna kwota zadłużenia, wysokość miesięcznej/ kwartalnej raty kapitałowoodsetkowej, ostateczny termin spłaty, zabezpieczenia spłaty kredytu):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3) Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4) Posiadam inne zobowiązania (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje – w stosunku do
kogo i w jakiej wysokości):
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5) Oświadczam, że
a) nie toczy się*
b) toczy się*
w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297§1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 póz. 553 z 1997 r.
z (późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Upoważniam Bank do weryfikacji informacji zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
Niniejszym wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na włączenie moich danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych
w Banku w związku z poręczeniem kredytu, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych
w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.), o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883).
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji.
Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie
z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących, z zastrzeżeniem udostępnienia tych danych towarzystwu ubezpieczeniowemu w przypadku ubezpieczenia spłaty kredytu. Bank
informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy
o ochronie danych osobowych.
Jednocześnie informujemy, iż Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32 - 35 Ustawy o ochronie
danych osobowych.
Ja niżej podpisany (a) wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa oraz Bank Polskiej
Spółdzielczości S.A., Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu, dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową , powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 81,
poz. 530) upoważniam Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu ul. Rynek 6a 47-200 Kędzierzyn-Koźle informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne
do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów realizowanych przez Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków
archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz
art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (późn. zm.) Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) – do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie
przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji
3
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy
Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do
przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach
określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia zostały udzielone dobrowolnie.
………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………..
(podpis/y Poręczyciela/li )
………………………………………………………………………………
(miejscowość, data, podpis pracownika banku potwierdzającego autentyczność podpisów
i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami.
*/niepotrzebne skreślić
**/zakreślić odpowiednie pola znakiem x
4