DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ

Załącznik nr 2 do regulaminu uczestnictwa
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ
(Klub Kangura, Klub Kreatywnego Seniora)
PRZEDE WSZYSTKIM- RODZINA,
WSPIERAMY DOROSŁYCH- EDUKUJEMY DZIECI
UWAGA!
Wszystkie punkty deklaracji prosimy wypełnić drukowanymi literami oraz wstawić "X" przy
wybranych odpowiedziach.
1. Dane osobowe
• Imię i nazwisko....................................................................................................................
• Płeć
¤ K
¤M
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Data i miejsce urodzenia..............................................................................................
PESEL...............................................................................................................................
Adres zamieszkania..........................................................................................................
Telefon kontaktowy.......................................................................................................
Adres poczty elektronicznej............................................................................................
Wykształcenie.................................................................................................................
Ja, niżej podpisany/a ............................................. DEKLARUJĘ uczestnictwo w Projekcie
Przede Wszystkim- Rodzina,Wspieramy rodziców-edukujemy dzieci, realizowanego przez
Fundację Przede Wszystkim i Gminę Miękinia, w kategorii klubowej...........................................
Oświadczam, że:
•
Zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się do
przestrzegania jego zapisów.
•
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w ramach realizacji i monitoringu
Projektu.
•
Posiadam wiedzę o zakresie proponowanych zajęć w ramach projektu i zobowiązuję się
do systematycznego uczestnictwa w bezpłatnych zajęciach przewidzianych w mojej
kategorii klubowej.
Będę/nie będę uczestniczyć w zorganizowanych wyjazdach na basen
•
DEKLARUJĘ POMOC W NAUCE DZIECIOM I MŁODZIEŻY UCZESTNICZĄCEJ W
PROJEKCIE W ZAKRESIE (wypełniają osoby deklarujące udział w KLUBIE
KREATYWNEGO SENIORA).........................................................................................................
................................
Miejscowość i data
...........................................
Imię i nazwisko