Formularz oceny ryzyka
Transkrypt
Formularz oceny ryzyka
Nr wniosku/Nr polisy Formularz oceny ryzyka (wype∏nia PoÊrednik) Wymagany w odniesieniu do Klientów, którzy zadeklarowali sk∏adk´ rocznà / jednorazowà / dodatkowà przekraczajàcà równowartoÊç 15 000 EUR* Dane Ubezpieczajàcego Imi´ i nazwisko / Nazwa firmy Nr PESEL / NIP** Typ dokumentu to˝samoÊci: dowód osobisty paszport karta pobytu Nr dowodu to˝samoÊci Dane PoÊrednika Imi´ i nazwisko PoÊrednika Nazwa Oddzia∏u / Agencji Cz´Êç A èród∏o pochodzenia Êrodków na finansowanie sk∏adki: Wynagrodzenie, dochody z prowadzonej dzia∏alnoÊci, rodzaj prowadzonej przez Klienta dzia∏alnoÊci gospodarczej: oszcz´dnoÊci, spadek, sprzeda˝ wartoÊci majàtkowych, wygrana w grach losowych, inne, jakie? ....................................................................................................................................................................................................................................................................... Klient odmówi∏ udzielenia odpowiedzi na pytanie. Cz´Êç B Wymagana, gdy zaobserwowano niestandardowe zachowanie Klienta (prosz´ opisaç): podpis PoÊrednika * Âredni kurs NBP z dnia podpisania wniosku ** Wype∏niç w przypadku Klienta instytucjonalnego. Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43