formularz zgłoszeniowy przedsiębiorstwa do udziału

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Tytuł projektu: Zielony Hotel
Numer projektu: POKL.02.01.01-00-728/13
Projekt realizowany w ramach: Priorytetu II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego
przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia, Działania: 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki,
Poddziałania: 2.1.1. Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach.
Prosimy uzupełnić formularz drukowanymi literami, a w polach wyboru wstawić "X"
I. DANE PRZEDSIĘBIORSTWA ZGŁASZAJĄCEGO SIĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (zgodnie z dokumentami
rejestrowymi)
Pełna nazwa
przedsiębiorstwa:
NIP:
REGON:
Forma prawna:
Główne PKD1
przedsiębiorstwa:
Wielkość
□ mikroprzedsiębiorstwo
przedsiębiorstwa2:
PKD dotyczące
projektu (sekcja I)
□ małe przedsiębiorstwo
Ulica:
Województwo:
Nr domu/lokalu:
Powiat:
Miejscowość:
Gmina:
Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy:
□ średnie przedsiębiorstwo
Adres poczty
elektronicznej (e-mail):
II. DANE OSOBY DO KONTAKTU W PRZEDSIĘBIORSTWIE
Imię:
Telefon kontaktowy:
1
wg klasyfikacji zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności PKD; Dz.U.
251, poz.1885
2
wg Kwalifikatora MSP dostępnego na stronie internetowej PARP: http://www.parp.gov.pl/index/index/72
Adres poczty
elektronicznej (e-mail):
Nazwisko:
III. ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA/ÓW DORADZTWA (TERMIN USTALANY INDYWIDUALNIE)
Zgłaszam do udziału w doradztwie realizowanym w ramach projektu „Zielony Hotel”:
Lp.
IMIĘ I NAZWISKO
OŚWIADCZAM, ŻE PAN/PANI JEST3
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
1.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
2.
3.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
4.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
5.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
IV. ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA/ÓW SZKOLENIA W DNIACH ………………………….
Zgłaszam do udziału w szkoleniu realizowanym w ramach projektu „Zielony Hotel”:
Lp.
IMIĘ I NAZWISKO
OŚWIADCZAM, ŻE PAN/PANI JEST
1.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
2.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
3.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
4.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
5.
□ pracownikiem □ właścicielem □ wspólnikiem
V. OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA
3
pracownikiem - w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.);
właścicielem pełniącym funkcje kierownicze; wspólnikiem, w tym partnerem prowadzącym regularną działalność w przedsiębiorstwie i
czerpiącym z niego korzyści finansowe
1. Oświadczam, że przedsiębiorstwo, które reprezentuję jest przedsiębiorstwem zajmującym się
działalnością związaną z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi tj.:
Hotele i podobne obiekty zakwaterowania
Obiekty noclegowe turystyczne i miejsca krótkotrwałego zakwaterowania
Pola kempingowe (włączając pola dla pojazdów kempingowych) i pola namiotowe
Pozostałe zakwaterowanie
Restauracje i inne stałe placówki gastronomiczne
Ruchome placówki gastronomiczne
Przygotowywanie i dostarczanie żywności dla odbiorców zewnętrznych (katering)
Pozostała usługowa działalność gastronomiczna
Przygotowywanie i podawanie napojów
2. Oświadczam, że przedsiębiorstwo, które reprezentuję:
•
•
•
•
zostało poinformowane, iż biorąc udział w Projekcie otrzyma pomoc de minimis;
zostało poinformowane, iż projekt „Zielony Hotel” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
zostało zapoznane i podpisało regulamin rekrutacji i udziału w projekcie „Zielony Hotel”;
zostało poinformowane o możliwości przyszłego udziału w badaniu ewaluacyjnym związanym z
projektem „Zielony Hotel”.
VI. ZAŁĄCZNIKI
Załącznik nr 1 – Oświadczenie przedsiębiorstwa, że jest ono uprawnione do ubiegania się o pomoc de
minimis;
Załącznik nr 2 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
Załącznik nr 3 – Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis - jeśli dotyczy;
Załącznik nr 4 – Informacja o uzyskanej pomocy de minimis lub wszystkie zaświadczenia o pomocy de
minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch
poprzedzających go lat (kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną do
reprezentowania przedsiębiorstwa) – jeśli dotyczy;
Załącznik nr 5 –wydruk dokumentów rejestrowych – KRS lub wpis do CEIDG;
Załącznik nr 6– Pełnomocnictwo do reprezentowania przedsiębiorstwa – jeśli dotyczy;
Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań.
Pieczęć przedsiębiorstwa
Data i czytelny podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania przedsiębiorstwa