„A Ku-Ku” Prywatny Żłobek i Klub Dziecięcy ul. Budowlanych 7C 66

„A Ku-Ku” Prywatny Żłobek i Klub Dziecięcy
ul. Budowlanych 7C
66-016 Łężyca
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DOPRYWATNEGO ŻŁOBKA I KLUBU DZIECIĘCEGO „A KU-KU”
Dane identyfikacyjne Dziecka:
Nazwisko i imię Dziecka
Pesel Dziecka
Adres zamieszkania Dziecka
Adres zameldowania Dziecka
Data i miejsce urodzenia Dziecka
Dziecko będzie uczęszczało do Żłobka od
Dane dotyczące Rodziców/Opiekunów
Mama
Tata
Nazwisko i imię
Adres zameldowania
Nr dowodu osobistego
Adres miejsca pracy
Nr telefonu do pracy
Nr telefonu komórkowego
e-mail
Rodzeństwo(proszę podać imiona i rok urodzenia)
1................................................................................
2................................................................................
3................................................................................
4................................................................................
Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru Dziecka ze Żłobka
Nazwisko i imię
Pokrewieństwo
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Inne ważne informacje dotyczące Dziecka:
1).
Alergie(proszę wymienić szczegółowo znane zagrożenia w kategorii: pokarmy, zwierzęta, rośliny i inne).
….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................
2).
Przebyte choroby zakaźne, urazy (proszę wymienić):
….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................
3).
Wady wrodzone:
….........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................
4).
*Czy Dziecko używa smoczka? TAK NIE
5).
*Czy Dziecko potrafi korzystać z toalety/nocnika? TAK NIE
6).
*Czy Dziecko potrafi jeść samodzielnie? TAK NIE
7).
Czy Dziecko boi się jakiś szczególnych sytuacji(zwierząt/dźwięków/zjawisk)?
…........................................................................................................................................
…........................................................................................................................................
8).
*Czy dziecko śpi w ciągu dnia? TAK NIE
Jeżeli TAK, proszę napisać w jakich godzinach: …...........................................................
9).
Ulubione zabawy Dziecka, psoty, przytulanki:
….......................................................................................................................................
….......................................................................................................................................
10).
Jak Dziecko lubi aby się do niego zwracać?(np.Króliczku, lub zdrabnianie imienia):
….......................................................................................................................................
….......................................................................................................................................
OŚWIADCZENIA:
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.23K. oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem
faktycznym.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez Żłobek „A Ku-Ku” – w celach związanych z
przyjęciem i pobytem mojego dziecka w Żłobku - danych osobowych moich, dziecka oraz osób upoważnionych do
odbierania dziecka, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jedn.: DzU 2002 nr 101,
poz. 926 ze zm. ).
Powyższe informacje są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej
dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom , którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Oświadczam, że zapoznałam(em) się oraz akceptuję regulamin Żłobka oraz zobowiązuje się do bieżącej aktualizacji
danych w w/w informacjach, przestrzegania regulaminu.
Oświadczam, że będę wpłacał(a) należną odpłatność za pobyt dziecka w „A Ku-Ku” stosownie do obowiązujących
kosztów do 05 dnia każdego danego miesiąca.
Opłaty należy wpłacać na konto bankowe: Katarzyna Janicka 07156000132483229110250001
Podpis: Mama..............................................Tata.............................................
*- niepotrzebne skreślić