© BBU Maxima Fides 2015 24 Załącznik nr 5. Wzór oświadczenia o

Załącznik nr 5. Wzór oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
dotyczy: przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie Miejskiego Przedsiębiorstwa Gospodarki Mieszkaniowej Sp.
z o.o. w Zgierzu w okresie od 31.03.2015 r. do 30.03.2016 r.
Numer referencyjny sprawy: MPGM – 02/03/2015
ZAMAWIAJĄCY:
MIEJSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO GOSPODARKI MIESZKANIOWEJ SP. Z O.O.
UL. MIELCZARSKIEGO 14
95-100 ZGIERZ
NIP: 7320000637
REGON: 470023416
WYKONAWCA*:
Lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
* w przypadku składania oświadczeń przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia na jednym druku,
należy wpisać dane wszystkich Wykonawców - wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum.
Oświadczam, że

nie należę do grupy kapitalowej.*

należę do grupy kapitałowej i do oferty załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy
kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz.U.
2013 r. poz. 907, z późn. zm.).*
Podpis(y):
Miejscowość, data
Nazwisko i imię osoby (osób)
uprawnionej(ych)
*niepotrzebne skreślić
© BBU Maxima Fides 2015
24
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej (ych)