1 Data - BIP

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego
Data: ______________
______________________________________
(Pieczęć adresowa Wykonawcy)
NIP:
REGON:
Tel.:
Fax:
E-mail:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
OŚWIADCZENIE
W związku z postępowaniem prowadzonym na realizację zamówienia na:
„Dostawę odzieży, obuwia roboczego oraz środków czystości dla pracowników
Przedsiębiorstwa Wodno Kanalizacyjno Ciepłowniczego w Pionkach Sp. z.o.o. ”
Ja/My1, niżej podpisany/i*:
______________________________________________________________________,
działając w imieniu i na rzecz:
_______________________________________________________________________
oświadczam, że należę / nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2
pkt. 5 Ustawy z dn. 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów2.
W załączeniu lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu Ustawy
z dn. 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn.
zm.).
__________________________
__________________________
(Miejscowość i data)
(Podpis i pieczęć osoby uprawnionej lub
upoważnionej do podpisywania oferty)
1
2
Niepotrzebne skreślić.
Ustawa z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).
1