Form _roszczenia_2

C
U
COMMERCIAL UNION
Ubezpieczenia na ¯ycie
FORMULARZ ROSZCZENIA
Z TYTU£U UMOWY
UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO
I. Dane Ubezpieczaj¹cego
Numer polisy
Nazwa Ubezpieczaj¹cego (pieczêæ)
II. Dane Ubezpieczonego
Nazwisko
Imiê/imiona
PESEL
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
miejscowoϾ
ulica
nr
telefon Ubezpieczonego
nr lokalu
telefon Agenta
III. Typ roszczenia
œmieræ
œmieræ wskutek nieszczêœliwego wypadku
trwa³y uszczerbek na zdrowiu
kalectwo wskutek nieszczêœliwego wypadku
niezdolnoœæ do pracy wskutek nieszczêœliwego wypadku
niezdolnoϾ do pracy
powa¿ne zachorowanie
powa¿ne zachorowanie – zakres rozszerzony
leczenie szpitalne
leczenie szpitalne wskutek nieszczêœliwego wypadku
œmieræ wspó³ma³¿onka
œmieræ dziecka
œmieræ rodziców lub rodziców wspó³ma³¿onka
urodzenie siê dziecka
inne (wpisaæ jakie)
IV. Polecenie wyp³aty
Jeœli œwiadczenie zostanie przyznane, proszê o przekazanie nale¿nej kwoty przelewem na konto:
pe³ny numer konta, imiê i nazwisko w³aœciciela konta
podpis Uprawnionego
MiejscowoϾ, data
V. Oœwiadczenie
Oœwiadczam, ¿e wy¿ej wymieniony Ubezpieczony, w dniu zajœcia zdarzenia ubezpieczeniowego, pozostawa³ w stosunku pracy
³¹cz¹cym go z Ubezpieczaj¹cym oraz by³ objêty ubezpieczeniem grupowym. Jednoczeœnie oœwiadczam, ¿e zosta³y zap³acone sk³adki
za wy¿ej wymienionego Ubezpieczonego za 3 ostatnie miesi¹ce, sk³adkê przekazano dnia ........................... . Poœwiadczenie
autentycznoœci podpisu osoby Uprawnionej do odbioru œwiadczenia.
Data wype³nienia formularza
podpis Ubezpieczaj¹cego
pieczêæ Ubezpieczaj¹cego
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u œmierci
1. Kopia karty zgonu z podan¹ przyczyn¹ zgonu.
2. Orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu zgonu.
3. Dokumenty potwierdzaj¹ce to¿samoœæ osób uposa¿onych - jeden z wymienionych dokumentów:
a) poœwiadczona kserokopia dowodu osobistego,
b) orygina³ lub poœwiadczona kopia skróconego odpisu aktu urodzenia,
c) orygina³ lub poœwiadczona kopia skróconego odpisu aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego (je¿eli osob¹ uposa¿on¹ jest wspó³ma³¿onek osoby zmar³ej),
w stosunku do uposa¿onych nieletnich dzieci wymagany jest orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu urodzenia oraz potwierdzona kserokopia dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego b¹dŸ
opiekuna prawnego wraz z potwierdzon¹ kopi¹ prawomocnego postanowienia s¹dowego o ustanowieniu opiekuna prawnego.
4. Orygina³ dokumentu uczestnictwa.
5. Orygina³ deklaracji uczestnictwa (o ile znajduje siê u Ubezpieczaj¹cego).
6. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
7. Ewentualnie adresy placówek medycznych wymagane w przypadku kiedy ubezpieczony przyst¹pi³ do ubezpieczenia w terminie póŸniejszym lub/i wype³nia³ ankietê medyczn¹).
8. Ewentualnie postanowienie prokuratury o zakoñczeniu postêpowania b¹dŸ notatka s³u¿bowa policji, b¹dŸ te¿ adres prokuratury lub policji prowadz¹cej postêpowanie. wymagane gdy zgon by³ nastêpstwem nieszczêœliwego
wypadku b¹dŸ wyjaœniano przyczynê zgonu.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u œmierci wskutek nieszczêœliwego wypadku
1. Dokumenty s¹ analogiczne jak w przypadku dokumentów roszczeniowych z tytu³u zgonu.
2. Postanowienie prokuratury o zakoñczeniu postêpowania b¹dŸ notatka s³u¿bowa policji, ewentualnie adres prokuratury b¹dŸ policji prowadz¹cej postêpowanie.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u niezdolnoœci do pracy, niezdolnoœci do pracy wskutek NW, kalectwa wskutek NW
1. Kopia dokumentu uczestnictwa.
2. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
3. Dokument to¿samoœci Uczestnika (kopia dowodu osobistego b¹dŸ odpis aktu urodzenia).
4. Kopia dokumentacji medycznej (wypisy ze szpitali, opinie lekarzy, wszelka dokumentacja medyczna oraz w przypadku roszczeñ z tytu³u niezdolnoœci do pracy - kopia decyzji ZUS - orzeczenie o niezdolnoœci do pracy
ewentualnie kopie zwolnieñ lekarskich).
5. Postanowienie prokuratury o zakoñczeniu postêpowania (przy ryzykach: niezdolnoœæ do pracy, niezdolnoœæ do pracy wskutek NW i kalectwo wskutek NW), adres prokuratury b¹dŸ policji prowadz¹cej postêpowanie - je¿eli
jest lub by³o prowadzone postêpowanie.
6. Adresy placówek medycznych (w przypadku kiedy ubezpieczony przyst¹pi³ do ubezpieczenia w terminie póŸniejszym lub/i wype³nia³ ankietê medyczn¹).
7. Ewentualnie orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego wymagane je¿eli œwiadczenie dotyczy wspó³ma³¿onka uczestnika.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u powa¿nego zachorowania
1. Kopia dokumentu uczestnictwa.
2. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
3. Dokument to¿samoœci Uczestnika (kopia dowodu osobistego b¹dŸ odpis aktu urodzenia).
4. Kopia dokumentacji medycznej (wypisy ze szpitali, opinie lekarzy, w szczególnoœci dokumentacja medyczna dotycz¹ca pierwszego rozpoznania powa¿nego zachorowania).
5. Adresy placówek medycznych (przychodni rejonowej, lekarza rodzinnego oraz placówki w której pierwszy raz postawiono rozpoznanie powa¿nego zachorowania).
6. Ewentualnie orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego wymagane je¿eli œwiadczenie dotyczy wspó³ma³¿onka uczestnika.
7. Oœwiadczenie - zgoda na zasiêganie informacji w placówkach medycznych je¿eli nie zosta³o przez Uczestnika z³o¿one w momencie zawierania umowy ubezpieczenia powinno zostaæ z³o¿one przy ubieganiu siê
o œwiadczenie.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u œmierci wspó³ma³¿onka
1. Kopia karty zgonu.
2. Orygina³ lub poœwiadczona kopia skróconego odpisu aktu zgonu.
3. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
4. Dokumenty potwierdzaj¹ce to¿samoœæ Uczestnika (do wyboru):
a) orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu urodzenia,
b) poœwiadczona kserokopia dowodu osobistego,
5. Kopia dokumentu uczestnictwa.
6. Ewentualnie - postanowienie prokuratury o zakoñczeniu postêpowania b¹dŸ notatka s³u¿bowa policji b¹dŸ adres prokuratury lub policji prowadz¹cej postêpowanie wymagana gdy by³o prowadzone postêpowanie
wyjaœniaj¹ce przyczynê zgonu.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u leczenia szpitalnego i leczenia szpitalnego wskutek nieszczêœliwego wypadku
1. Poœwiadczona kopia dowodu osobistego.
2. Kopia karty wypisowej ze szpitala.
3. Kopia dokumentu uczestnictwa.
4. Dokument to¿samoœci Uczestnika (kopia dowodu osobistego b¹dŸ odpis aktu urodzenia).
5. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
6. Adresy placówek medycznych (w przypadku kiedy ubezpieczony przyst¹pi³ do ubezpieczenia w terminie póŸniejszym lub/i wype³nia³ ankietê medyczn¹).
7. Orygina³ lub potwierdzona kopia skróconego odpisu aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego je¿eli œwiadczenie dotyczy wspó³ma³¿onka.
8. Ewentualnie postanowienie prokuratury o zakoñczeniu postêpowania b¹dŸ notatka s³u¿bowa policji, b¹dŸ adres prokuratury b¹dŸ policji prowadz¹cej postêpowanie wymagane w przypadku leczenia szpitalnego wskutek
nieszczêœliwego wypadku.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu wskutek NW
1. Kopia dokumentu uczestnictwa.
2. Kopia dokumentacji medycznej.
3. „Wniosek o przyznanie odszkodowania z tytu³u trwa³ego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczêœliwego wypadku w ubezpieczeniach grupowych” z oœwiadczeniem podpisanym przez Ubezpieczaj¹cego a dotycz¹cym
objêcia Ubezpieczonego ochron¹ w chwili zajœcia zdarzenia.
4. Poœwiadczona kopia dowodu osobistego, lub odpis aktu urodzenia.
5. Poœwiadczona kopia skróconego odpisu aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego (je¿eli osob¹ ubezpieczon¹ jest wspó³ma³¿onek uczestnika).
6. Kopia protoko³u BHP, policyjnego lub/i postanowienia prokuratorskiego.
7. Polecenie wyp³aty œwiadczenia.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u urodzenia dziecka
1. Skrócony odpis aktu urodzenia.
2. Kopia dowodu osobistego rodzica (ubezpieczonego 3 pierwsze strony w przypadku starego dowodu, je¿eli chodzi o nowy to obydwie).
3. Kopia dokumentu uczestnictwa.
4. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u œmierci rodzicalub rodzica wspó³ma³¿onka
1. Skrócony odpis aktu zgonu.
2. Kopia dowodu osobistego ubezpieczonego (3 pierwsze strony w przypadku starego dowodu, je¿eli chodzi o nowy to obydwie).
3. Kopia dokumentu uczestnictwa.
4. Skrócony odpis aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego - obligatoryjnie dokument ten niezbêdny jest w przypadku zgonu rodzica wspó³ma³¿onka.
5. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
Je¿eli by³a wype³niana deklaracja ze wskazaniem osób uposa¿onych (orygina³). Wówczas niezbêdne bêd¹ dokumenty potwierdzaj¹ce to¿samoœæ osób uposa¿onych lub uprawnionych do otrzymania œwiadczenia, jeden
z wymienionych dokumentów ewentualnie ich kombinacja:
a) kopia dowodu osobistego,
b) skrócony odpis aktu urodzenia,
c) w stosunku do uposa¿onych nieletnich dzieci wymagany jest skrócony odpis aktu urodzenia oraz kopia dowodu osobistego rodzica (przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego wraz z kopi¹ prawomocnego
postanowienia s¹dowego o ustanowieniu opiekuna prawnego).
Je¿eli zdarzenie zaistnia³o w okresie karencji (dotyczy uczestników do³¹czaj¹cych do ubezpieczenia od 1 lutego 2002, "nie przeaneksowanych" b¹dŸ przeaneksowanych innym aneksem ni¿ upraszczaj¹cym) niezbêdna bêdzie
zwyk³a kopia karty zgonu oraz w przypadku zgonu wskutek nieszczêœliwego wypadku postanowienie Prokuratury o zakoñczeniu postêpowania b¹dŸ notatka s³u¿bowa Policji, ewentualnie adres instytucji prowadz¹cej
postêpowanie wyjaœniaj¹ce odnoœnie okolicznoœci zdarzenia.
Dokumenty roszczeniowe z tytu³u œmierci dziecka
1. Skrócony odpis aktu zgonu.
2. Kopia dowodu osobistego ubezpieczonego (3 pierwsze strony w przypadku starego dowodu, je¿eli chodzi o nowy to obydwie).
3. Kopia dokumentu uczestnictwa.
4. FORMULARZ ROSZCZENIA (zawieraj¹cy polecenie wyp³aty œwiadczenia).
Je¿eli by³a wype³niana deklaracja ze wskazaniem osób uposa¿onych (orygina³). Wówczas niezbêdne bêd¹ dokumenty potwierdzaj¹ce to¿samoœæ osób uposa¿onych lub uprawnionych do otrzymania œwiadczenia, jeden
z wymienionych dokumentów ewentualnie ich kombinacja:
a) kopia dowodu osobistego,
b) skrócony odpis aktu zawarcia zwi¹zku ma³¿eñskiego,
c) skrócony odpis aktu urodzenia,
d) w stosunku do uposa¿onych nieletnich dzieci wymagany jest skrócony odpis aktu urodzenia oraz kopia dowodu osobistego rodzica (przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego wraz z kopi¹ prawomocnego
postanowienia s¹dowego o ustanowieniu opiekuna prawnego).
UWAGA :
1. W razie wypadku, który mia³ miejsce poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej, prosimy o dostarczenie dokumentów przet³umaczonych na jêzyk polski przez t³umacza przysiêg³ego.
2. Wymagane przez Towarzystwo kopie dokumentów, poœwiadcza za zgodnoœæ z orygina³em Ubezpieczaj¹cy.