ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA

………………………………..
( pieczęć placówki medycznej )
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Podstawa prawna:
Rozp. MEN z dnia w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach
psychologiczno-pedagogicznych i (Dz.U. z 2008 r. nr 173; poz. 1072) oraz Rozp. MEN z dnia 18 września 2008 r. w sprawie
sposobu i trybu organizowania indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego i indywidualnego
nauczania dzieci i młodzieży ( Dz.U. z 2008 r. nr 175; poz. 1086)
(dotyczy wniosku o wydanie orzeczenia: o potrzebie indywidualnego przygotowania
przedszkolnego lub o potrzebie indywidualnego nauczania dla dzieci i młodzieży)
Imię i nazwisko dziecka……………………………………….………………….……………..
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………...
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………...
1. Dziecko / uczeń * ze względu na stan zdrowia nie może regularnie uczęszczać do
przedszkola / szkoły * w okresie nie krótszym niż 30 dni ** (§ 6, ust. 4, punkt 1), tj.:
od…………………………………….do……………………………………………………….
2. Rozpoznanie choroby lub innej przyczyny powodującej, że stan zdrowia dziecka
uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły (§ 6, ust. 4, punkt 2)
3. Stan zdrowia dziecka / ucznia uniemożliwia / znacznie utrudnia uczęszczanie do:
przedszkola / szkoły *
* niepotrzebne skreślić
** należy wskazać okres nie krótszy, niż 30 dni
Uwaga: nie wypełniać, jeśli w pkt. 3 lekarz określi, że stan zdrowia dziecka uniemożliwia uczęszczanie do
przedszkola / szkoły.
4. Jeżeli stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola / szkoły należy
określić:
zakres, w jakim dziecko / uczeń może brać udział w: zajęciach, w których realizowana jest
podstawa programowa wychowania przedszkolnego lub obowiązkowych zajęć edukacyjnych
w szkole (podać ilość godzin w tygodniu):
 w grupie wychowawczej / klasie
5. Dziecko może brać udział w życiu szkoły (np.: uroczystościach szkolnych)
tak / nie *
………………………………
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
..……………….….……………………………
(pieczątka i podpis lekarza)