Ośrodek Szkoleniowy MED–VET
Transkrypt
Ośrodek Szkoleniowy MED–VET
Ośrodek Szkoleniowy MED–VET Niepubliczna Placówka Kształcenia Ustawicznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1. Nazwa: Młodzież Niedostosowana Społecznie - Diagnoza, Praca i Tworzenie Indywidualnych Planów Resocjalizacyjnych dla Nieletnich 2. Dane osobowe uczestnika : imię.........................................................nazwisko............................................................................... data urodzenia: D...........M............R..............miejsce………………………………......…............…. województwo:.................................................PESEL:……………………………................……… adres zamieszkania..................................................... - ulica, nr domu, mieszkania adres do korespondencji.............................................. ulica, nr domu, mieszkania ..................................................... miejscowość - ................................................... miejscowość 3. Kontakt tel. dom.........................................................tel. kom........................................................................... tel. praca.......................................................fax................................................................................... e-mail.................................................................................................................................................... 4. Faktura Proszę o wystawienie faktury na : Nazwisko i imię (lub nazwa firmy)....................................................................................................... Dokładny adres................................................................... ............................................. miejscowość NIP................................................... Upoważniam Ośrodek Szkoleniowy MED-VET do wystawienia faktury Vat bez podpisu odbiorcy 5. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Szkoleniowy MED-VET z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Pałuckiej 55 moich danych osobowych w celach rekrutacji. Zostałem/am poinformowany/na o prawach przysługujących mi na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o prawie do wglądu do danych osobowych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. Podstawa prawna : art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz. 833). ..................................... data ...................................... podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ośrodek Szkoleniowy MED-VET w celach marketingowych, w tym na otrzymywanie na podany adres e-mail informacji o ofercie edukacyjnej wysłanej przez Ośrodek Szkoleniowy MED-VET w imieniu własnym. ..................................... data ...................................... podpis