29 marca 2011, Warszawa

WYPOWIEDZENIE UMOWY Z UŻYTKOWNIKIEM VIABOX / KÜNDIGUNG DES VERTRAGS MIT DEM
BENUTZER EINER VIABOX
Numer identyfikacyjny użytkownika /
Nutzernummer
Numer umowy / Vertragsnummer
Kraj / Land
Nazwa firmy lub imię i nazwisko /
Firma oder Vor- und Familienname
Adres zamieszkania lub siedziby firmy /
Anschrift des Wohn- oder Firmensitzes
Zgodnie z § 9 p. 2 Ogólnych warunków korzystania z konta w trybie przedpłaconym, stanowiących Załącznik nr 2 do Umowy z Użytkownikiem
(zwaną dalej „Umową“) Użytkownik niniejszym rozwiązuje Umowę, zawartą pomiędzy nim a Spółką1 działającą w imieniu i na rzecz Skarbu
Państwa (GDDKiA) ze skutkiem natychmiastowym.
Gemäß § 9 Pkt. 2 der Allgemeinen Nutzungsbedingungen des vorausbezahlten Kontos, Anlage 2 des Nutzervertrages (nachfolgend „Vertrag“
genannt), wird der Vertrag zwischen dem Nutzer und der im Namen und für die Staatskasse (GDDKiA) handelnden Gesellschaft 1 mit sofortiger
Wirkung durch den Nutzer aufgelöst.
Numer i seria dokumentu tożsamości /
Nummer und Serie des
Miejsce, data / Ort, Datum
Imię i nazwisko / Vor- und Familiename
Personalausweises
Dane kontaktowe (adres/telefon/fax/e-mail) | Kontaktdetails (Adresse/Telefon/Fax/E-Mail)*
Dane do płatności (nazwa banku/właściciel rachunku – imię, nazwisko, adres/numer rachunku, IBAN, kraj i SWIFT dla przelewów zagranicznych
Bankverbindung (Name der Bank/Kontoinhaber – Vor- und Familienname, Adresse/Kontonummer, IBAN, Land und SWIFT bei Auslandsüberweisungen)*
* Pole należy wypełnić, gdy kwota pozostałego salda nie została zwrócona Użytkownikowi bezpośrednio w Miejscu Obsługi Klienta systemu viaTOLL / Das Feld ist nur auszufüllen,
wenn der auf dem Konto verbleibende Betrag dem Benutzer nicht direkt an einer viaTOLL Servicestelle ausgezahlt wurde.
............................................................................................................................
Data i podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
Datum und Unterschrift des Benutzers bzw. seines Vertreters
W związku z rozwiązaniem umowy w trybie przedpłaconym potwierdzam odbiór niewykorzystanego salda umowy w wysokości: /
Im Zusammenhang mit der Auflösung des Vertrages für ein Prepaid-Konto quittiere ich hiermit die Auszahlung der restlichen Geldmittel in Höhe
von**:____________________PLN
** Pole należy wypełnić, gdy kwota pozostałego salda została zwrócona Użytkownikowi bezpośrednio w Miejscu Obsługi Klienta systemu viaTOLL / Dieses Feld ist auszufüllen,
sofern die auf dem Konto verbliebenen Geldmittel dem Benutzer direkt an einer viaTOLL Servicestelle ausgezahlt wurden.
........................................................................................................
Data i podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
1 Kapsch Telematic Services Sp. z o.o., Poleczki 35 , 02-822 Warszawa, KRS 0000340505, NIP 527-261-34-69, działająca w imieniu i na rzecz Skarbu Państwa – Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i
Autostrad, na podstawie Umowy zawartej z GDDKiA o zaprojektowanie, dostawę oraz obsługę krajowego systemu poboru opłat elektronicznych oraz manualnego systemu poboru opłat/ handelnd im Namen
und für die Staatskasse – den Generaldirektor der Nationalstraßen und Autobahnen, auf Grund des mit dem GDDKiA abgeschlossenen Vertrages über die Entwicklung, Lieferung und Bedienung des
nationalen elektronischen Systems zur Erhebung von Mautgebühren sowie des manuellen Systems zur Erhebung von Mautgebühren.
Elektroniczny System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www.viatoll.pl infolinia 800 101 101 (numer bezpłatny dla połączeń z polskich telefonów stacjonarnych),
22 521 10 10 (numer płatny, dla połączeń z telefonów komórkowych i z zagranicy, koszt wg stawek operatora) [email protected]
Datum und Unterschrift des Benutzers bzw. seines Vertreters
1 Kapsch Telematic Services Sp. z o.o., Poleczki 35 , 02-822 Warszawa, KRS 0000340505, NIP 527-261-34-69, działająca w imieniu i na rzecz Skarbu Państwa – Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i
Autostrad, na podstawie Umowy zawartej z GDDKiA o zaprojektowanie, dostawę oraz obsługę krajowego systemu poboru opłat elektronicznych oraz manualnego systemu poboru opłat/ handelnd im Namen
und für die Staatskasse – den Generaldirektor der Nationalstraßen und Autobahnen, auf Grund des mit dem GDDKiA abgeschlossenen Vertrages über die Entwicklung, Lieferung und Bedienung des
nationalen elektronischen Systems zur Erhebung von Mautgebühren sowie des manuellen Systems zur Erhebung von Mautgebühren.
Elektroniczny System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www.viatoll.pl infolinia 800 101 101 (numer bezpłatny dla połączeń z polskich telefonów stacjonarnych),
22 521 10 10 (numer płatny, dla połączeń z telefonów komórkowych i z zagranicy, koszt wg stawek operatora) [email protected]