WNIOSEK o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi

Załącznik Nr 1
Do Zasad refundacji kosztów opieki nad
dzieckiem lub dziećmi do lat 7
............................................................................
Lębork, dnia ……………………….
(Imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
.............................................................................
(Adres zamieszkania stałego)
.............................................................................
(Adres zamieszkania tymczasowego, podać okres od-do).
PESEL ……………………………………….
Informacje na podstawie dokumentu tożsamości
(dowód osobisty, paszport, itp.)
nr ……………………………….. …………….
Numer telefonu:………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Gdańska 35
84 – 300 Lębork
WNIOSEK
o refundację kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149) zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu ze środków
Funduszu Pracy ponoszonych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi z tytułu:
- posiadania co najmniej jednego dziecka do 6 roku życia*,
- posiadania co najmniej jednego dziecka niepełnosprawnego do 18 roku życia*.
I.
1. Imię i nazwisko dziecka lub dzieci do 6 roku życia……………………………..……………………
Data urodzenia dziecka lub dzieci do 6 roku życia………………………….…..……………………
Informacja zgodnie z odpisem skróconego aktu urodzenia dziecka nr …………..…..… wydanego
dnia…………………..… przez ………………………….. .
2. Imię i nazwisko dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia ……..….
……………………………………………………………………………….…..…………………...…
Informacja zgodnie z odpisem skróconego aktu urodzenia dziecka niepełnosprawnego nr
…………………………..… wydanego dnia…….……..… przez ………………………….……….. .
II. Informuję, że:
1) podjąłem(am) zatrudnienie/inną pracę zarobkową*,
2) zostałem(am) skierowany(a) na:
- staż
- przygotowanie zawodowe dorosłych/szkolenie* pn. …………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
na okres od dnia …………………………………………do dnia ...........................................................
w …………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i siedziba pracodawcy /instytucji szkolącej)
III. Spełniam warunki do refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7.
IV. Miesięczny koszt opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7 wynosi …….……………….……zł.,
/słownie/ ……………......…………………………………………………………………………...… .
V. Informuję, że moje miesięczne wynagrodzenie za pracę wynosi….……………..….………..zł brutto
/słownie/…………………………………lub inny przychód wynosi………………………….zł brutto,
/słownie/…………………………………i nie przekraczają minimalnego wynagrodzenia za pracę.
VI. Oświadczam, że znane są mi zasady refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7
w rozumieniu przepisów ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
VII. Przyznaną kwotę refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7,
proszę przekazywać*:
• na moje konto nr…….……………………………………………………………………………….…
• pocztą na adres ………………………………………………………..……………………….………
• odbiorę osobiście w kasie Powiatowego Urzędu Pracy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233§1 kodeksu karnego, który brzmi:
„Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat ”
oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą .
…………………….………………………….
(data i podpis osoby wnioskującej)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy Urząd
Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz. U z 2002r. Nr 101 poz. 926
ze zmianami/).
…………………….………………………….
(data i podpis osoby wnioskującej)
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z „Zasadami refundacji kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do lat 7”
(Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 24/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku z dnia 08.07.2014 r.).
……...........................................................
(data i podpis osoby wnioskującej)
Załączniki:
♦ dowód osobisty osoby ubiegającej się o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem lub dziećmi do 6 roku życia,
a w przypadku posiadania dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia – do wglądu;
♦ odpis skróconego aktu urodzenia dziecka lub dzieci do 6 roku życia, a w przypadku posiadania dziecka
niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7 roku życia – do wglądu;
♦ orzeczenie dziecka lub dzieci do lat 7 o stopniu niepełnosprawności -do wglądu;
♦ w przypadku zatrudnienia: uwierzytelniona kserokopia umowy o pracę lub dokumentu potwierdzającego zawarcie
umowy cywilno-prawnej (umowy zlecenia, umowy o dzieło), umowy agencyjnej i itp.;
♦ uwierzytelniona kserokopia umowy cywilno-prawnej zawartej z osobą fizyczną sprawującą opiekę na dzieckiem
lub dziećmi do 6 roku życia, a w przypadku posiadania dziecka niepełnosprawnego lub dzieci niepełnosprawnych do 7
roku życia (spełniająca wymagania nałożone odrębnymi przepisami – podatkowe, ubezpieczeń społecznych).
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług realizowanych przez Powiatowy
Urząd Pracy w Lęborku (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /tekst jednolity Dz. U z 2002r. Nr 101
poz. 926 ze zmianami/).
Lębork, dnia …………………………
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
(czytelny podpis osoby wnioskującej)