pobierz PDF - Auto Compol SA

...........................................................
Imię i nazwisko/Dane firmy
Poznań, dnia........................................
...........................................................
Adres
...........................................................
...........................................................
Nr dowodu osobistego/NIP
OŚWIADCZENIE
Dotyczy szkody nr.............................................. w samochodzie marki ..............................
nr rej. ..................................
Oświadczam, że zleciłem naprawę powypadkową w/w samochodu, firmie Auto Compol S.A.
ul. Kazimierza Wielkiego 1, 61-863 Poznań i upoważniam ją do odbioru odszkodowania
z tytułu w/w szkody oraz kosztów holowania i wynajmu pojazdu zastępczego.
Nr rachunku: 87 1160 2202 0000 0002 3546 0239 – BANK MILLENIUM S.A.
......................................................................
Czytelny podpis zlecającego naprawę