druk zgłoszenia szkody
Transkrypt
druk zgłoszenia szkody
Druk zgłoszenia szkody 1. Dane Ubezpieczonego/Poszkodowanego Imię i nazwisko / nazwa (pieczątka): Adres zamieszkania / siedziby: Telefon komórkowy: Telefon stacjonarny: E-mail: Adres korespondencyjny: 2. Dane dotyczące zdarzenia szkodowego Data powstania szkody: __ __ - __ __ - __ __ __ __ Data ujawnienia szkody: __ __ - __ __ - __ __ __ __ Kto ujawnił szkodę: 3. Opis okoliczności (wymagane informacje: dokładny opis okoliczności: kto spowodował szkodę, gdzie szkoda miała miejsce, co było przyczyną powstania powsta szkody, jak powstała szkoda, co zostało uszkodzone) 4. Do zgłoszenia załączono następujące wymagane dokumenty 1. Fakturę zakupu wraz z przedłużoną gwarancją Redcoon 2. Ekspertyzę serwisu 3. Kosztorys naprawy uszkodzonego sprzętu 4. Upoważnienie serwisu do odbioru odszkodowania 5. Informacje dodatkowe (należy zakreślić właściwe pole) Czy gwarancja producenta jeszcze obowiązuje?: Czy występuje inne ubezpieczenie?: Czy uszkodzenie na gwaracji?: tak tak tak nie nie nie 1/2 6. Oświadczenie zgłaszającego Oświadczam, że podane przeze mnie dane w niniejszym zgłoszeniu są prawdziwe. Jednocześnie upoważniam Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz wszystkie podmioty działające na jej rzecz, w celu wykonywania zobowiązań wynikających z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów administracji państwowej i wymiaru sprawiedliwości oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów. Tożsamość zgłaszającego potwierdzono na podstawie: (wybrać właściwy dokument) Dowodu Osobistego seria __ __ __ numer __ __ __ __ __ __ Paszportu seria __ __ __ numer __ __ __ __ __ __ __ __ miejscowość, data: czytelny podpis zgłaszającego: Uwagi Brak wymaganej dokumentacji, brak dokładnego opisu zdarzenia, brak podpisów może wydłużyć proces likwidacji szkody. 2/2