Warszawa, dnia

Warszawa, dnia __ __ __ __ __ __ __ __
Nr wniosku: .................... Rok akademicki: 20..../20.....
Data wpłynięcia: ....../....../20..... r.
Podpis osoby przyjmującej: ..............................
Adnotacje: .........................................................................
............................................................................................
DZIEKAN
................................................................
................................................................
................................................................
Wypełnia dziekanat
Wniosek o rozłożenie na raty opłaty za studia za semestr ……..
Nazwisko __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Imiona __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Nr albumu __ __ __ __ __ __ Nr PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Obywatelstwo: polskie
Adres stałego zameldowania: kod pocztowy _ _ - _ _ _ miejscowość __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
ulica __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ nr domu __ __ __ lokal __ __ __
Adres e-mail:_________________________________________ telefon: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Semestr studiów ___
Studia: niestacjonarne
Grupa dziekańska _________
W obecnym roku akademickim złożyłem(-am) wniosek o stypendium socjalne: TAK/NIE*
W obecnym roku akademickim otrzymałem(-am) zapomogę: TAK/NIE*
Moja rodzina składa się z ................ osób. Miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie, wyliczony według
zasad określonych w załączniku nr 6 do „Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Politechniki Warszawskiej”, wynosi __ __ __ __
__ __,__ __ zł
(słownie: .......................................................................................................................................................).
Decyzje zostaną podjęte w ciągu 14 dni od dnia złożenia wniosku i są do wglądu w dziekanacie. Studentowi przysługuje prawo odwołania od
decyzji do Prorektora ds. Studiów za pośrednictwem Dziekana Wydziału Inżynierii Środowiska w terminie 14 dni od ogłoszenia informacji o
przyznaniu lub nieprzyznaniu świadczeń.
Opinia wydziałowego organu samorządu studentów
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Data
Podpis przedstawiciela samorządu......................................................
Decyzja dziekana
Nie przyznano rozłożenia na raty opłaty za studia w semestrze……….. z powodu:
a) niekompletności wniosku,
b) niespełniania wymagań zawartych w regulaminie studiów (§1 ust.2),
c) innego, jakiego ..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Przyznano rozłożenia na raty opłaty za studia w semestrze i ustala: I rata ……… zł. płatna do dnia……………..,
II rata ……… zł. płatna do dnia…………….., III rata ……… zł. płatna do dnia……………..
Data……………………………………. ...
Podpis dziekana .......................................................................................
Uzasadnienie, załączniki
Do wniosku należy załączyć oryginały lub uwierzytelnione kopie dokumentów potwierdzających opisywaną sytuację. Dokumenty powinien
ponumerować i podpisać wnioskujący student. Poniżej należy wypisać numery załączonych dokumentów oraz nazwę i krótki opis ich
zawartości...........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Przejściowo znalazłem(-am) się w trudnej sytuacji materialnej.
2. Zapoznałem(-am) się z „Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów i doktorantów Politechniki Warszawskiej”.
3. Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń
stwierdzam, że podane we wniosku i w załącznikach dane o stanie i dochodach mojej rodziny są zgodne ze stanem
faktycznym.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (tekst jednol.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz przepisami
wewnętrznymi obowiązującymi w Politechnice Warszawskiej, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do
rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i
poprawiania moich danych osobowych
.....................................................
Data
....................................................................................................
Własnoręczny podpis studenta