Podanie o rozłożenie opłaty za powtarzane przedmioty na raty

Transkrypt

Podanie o rozłożenie opłaty za powtarzane przedmioty na raty
Płock, dnia ………....…………............
.....................................................................................
Imię i nazwisko
.....................................................................................
Rok, kierunek studiów, grupa
.....................................................................................
Numer albumu
.....................................................................................
Adres do korespondencji
.....................................................................................
.....................................................................................
Numer telefonu
.....................................................................................
e-mail
Do Pana Dziekana Wydziału
Budownictwa, Mechaniki i Petrochemii
Politechniki Warszawskiej
Proszę o rozłoŜenie opłaty za powtarzanie przedmiotów z semestru ……… na raty.
Uzasadnienie prośby:
………………………………………………………………………………………………………………………………...
………...………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...……………………………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………………………………………………
…....................……………………………
Podpis
Decyzja:
WyraŜam zgodę na rozłoŜenie opłaty za powtarzanie przedmiotów na raty.
.........................................
.................................................
Data
Podpis
Nie wyraŜam zgody na rozłoŜenie opłaty za powtarzanie przedmiotów na raty.
.........................................
.................................................
Data
Podpis