Karta zgłoszenia do X Regionalnego Konkursu Tańca Nowoczesnego

Karta zgłoszenia do X Regionalnego
Konkursu Tańca Nowoczesnego
/w nieprzekraczalnym terminie do 17.04.2015 r./
1. Imię i nazwisko / rok urodzenia
nazwa zespołu / rok urodzenia najstarszego wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………..
2. Imię i nazwisko opiekuna / nr telefonu
………………………………………………………………………………………………….
3. Pełna nazwa placówki delegującej /adres/ nr telefonu/ e-mail/
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
4. Czas prezentacji / tytuł
- …………………………………………………………………………………………………
5. Krótka informacja o wykonawcy /zespole - liczba osób/
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
6. Dodatkowe wymogi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
7. Garderoba TAK/NIE*
..........................................
/Podpis kierownika placówki delegującej/
*niepotrzebne skreślić