Wniosek o wydanie odpisu aktu zgonu

.....................................................
Warszawa, dnia ......................................
(imi i nazwisko)
....................................................
(adres zamieszkania)
....................................................
Kierownik
....................................................
USC m.st. Warszawy
(adres zamieszkania)
(nazwa i nr dokumentu to samo ci)
....................................................
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK
Prosz o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu zgonu:
imiona i nazwisko
imiona rodziców i nazwisko panie skie matki
data i miejsce zgonu (dzie , miesi c, rok) – gmina, dzielnica/parafia*
nr aktu**
wydany przez USC
w celu : ................................................................................
* - niepotrzebne skre li
** - poda je li jest znany
Liczba odpisów - ...............
Sposób odbioru:
- w wybranym punkcie USC m.st. ……………………………………………………………………
- poczt na adres innego USC................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: ojciec, matka, brat, siostra, m ,
pełnomocnik oraz osoba, która wyka e interes prawny.
..............................................................
ona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk,
........................................
(data i podpis osoby przyjmuj cej wniosek)
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urz dowe:
nr aktu ...........................................................................................
data wydania .................................................................................
podpis osoby wydaj cej ...............................................................
Opłata skarbowa:
− 22 zł – odpis skrócony,
− 33 zł – odpis zupełny,
− 24 zł – za wiadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku ksi gi.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635)
Druk:USC-08-01/z.1