AQ."..t2:l"€fé

D?.U.20e334-2828) Okeólenie wzo¡ów formularzyoéwiadczeimai4tkowychradnegogminy,
wójt4 ... St¡ona1 z 3
oSwrA¡czENrE MAJATKoWE
radtr€gogminy
, o","AQ."..t2:l"€fé
u .o¿:
'
tu...1...It....
olvri'sdlzenie obowiazanajesr do zsodneqoz prawcr4¡staranneso
?":::-:f1i1,j".a
i zupelnego w\,?elnienia ka¿dei
z rubrvk.
2. Jezeli poszczeqótne rubryki nie ,"u1ar¡q
konkret¡)an przypadKu
"
nale¿y wpisaó ,,nie dotyczv,,.
3. osoba skladajaca oÉwiadczenie obolriazana jest okreétió przynaieznoÉó
poszczegótnych sk¿adników najatkowych, dochodów i ,"¡",iará¡
oo rnalqrku
oclrebnego i naj4rku objereqo ¡na]2eñsk4 wspótnosciq majarkowa.
1 9i'.{ta9czenre o stanie najatkowym dotyczy najatku B kraju i za qranicq.
5. oswiadczenie o sranie majatkowyn obejnuje rólrniez wier;ytelnoÉci
pieniezne.
6. r'r czesci A oéwi¿dczenia ,"*.:.
.3 infornacje jawne, w ázeéci ts zas informacje
niejawne dotyczace adresu zanieszkania skladajáceqo oéwiaáczenie
o._, ^i"1""u
polozenia nieruchoitroéci.
czqéó A
-1,
,,'t
z0
r i ¿-i poop.
sdny{.t ,//t?(tQtú. . .ó,/an,¿l?tQ
(imiona
i
nazwisko
/2,/' a z a/,t a ) ./?,1¿ . . . q
. . 1 : . . /t.a.-n
3¿.q...r4:.....
'.; '
. . . . . . . . . . . / a .. . t . . . . . . . . ¿ . ' . :. , . . ' . ' ."' '
/ 1/
/'
. U/.tfoé444t514 ,
oraz nazwisko rodowe)
'
/",
",. vt . 1 0 . 4 ¿ .
.
:
.
/
/
t
r
q
.
r
t
l
Q
.
..
"
.fiaor
rr4...bnú./.'......Ue.qn0.¿.'.'..'.'...
:: :.:. :::..:.:..
m[.ejsce zatrudnienia,
st¿nolisko ]ub funkcia)
po zapoznaniusie z przepisani usrawy z dnia
8 narca 1990,. o Áoo,..,eorr"
qr :rnlr (Dz. U. z 20AI r. Nr 142, poz. 1591 araz
z 2 A A 2r . N r 2 3 , p a z . 2 2 A ,
N ¡ 6 2 , p o z . 5 5 8 , N r 1 1 3 , p o z . e a 4 . ,N . 1 s 3 , p o z . r z r r
i.i
zlÁ,-1"". rcoe¡,
z.!.cnle.z art. 24h tej ustawy oÉwiadczan, Ze posiadam
wchodzece'w skiad
¡nalzeiskiej wspóInoÉci maj4tkowej tu¡.stanowiice
*¿¡,"r¡ui"L-"J.eorv,
I .
- laprery
ro¡ zal
wartoéciowe:
. //7¿.¿-
zabudowy:
Z t rqo tytulu
osiEgnalen (etam) w roku ubiegt}4n przychód i d o c h ó d
w lrysokoéci:
....-/rro,4uo"nr,
..
;./,*.*-
(
LexPolonica
O¡iline- www.Lexpolonica.pl
Stanprawny:2006-1l-15
majad<owych
radnegogminy, wójt4 ... St¡ona2 z 3
D2.U.2003.34.282(R) Ok¡eilenie razorówformularzy oÉwiadczeri
III.
. Posiadan udzialy
w spólkach handlowych z udzialen
n | óLych u^z- rnr^za +akie osoby
! r zedsiebiorców,
.:nitenta udzia¿ów:
qminnych
:'"?
osób prawnych
nd-t-zy pooac
lub
iczbe i
,0fl.ú
t.'l'..
ot42
......f?.1./1u
)z c
tó
\
.-9o
:
teqo
y
s
"l
tytulu
d oh¡d po.i-.
hieks.y
I os og.orén r.)¿r'
osi4qn4lein(elan)
spólkach
,
'4".
I tz
okr
w roku
taz
a.a*
*
.pó
-:
Joi-9,/r
do 1ód *
*y.o<os
..
ubiegllr
dochód w wysokoécir
osób p¡awnych
handlowych
lub
/n/e
d o¿ki^. d e<.zJ a z IA", aKcji w spol.-:
:
rego
tytulu
. Posiadan
¿.<cla: ..
os i agnatem (qlan)
akcje
w innych
... mté..
w roku
ubiegl!1n
dochód e, lrysoko6ca:
spólkach handlowych - nalezy
. . . . . . . . . . . . . .l .
podaó liczbe
i
enitenta
. .raot t¿¡.01pt/27
.
. . . . 1. . . . .
:
rego
tytulu
osiqgn4len(elan)
w .oku
ubieq¿ym dochód w wysokoÉci
l.:ebylem(am) (nabyl mój Íralzonek,
z wylaczeniem mienia przynalezneqo
do jeqo
jednostek
arjqtku
odrebnego) od skarbu Paástwa,, innej pañstwo ej osoby prawnej,
.,rnoizadu te¡ytorialnego.
ich zwiazków lub od komunalnej osoby prailnej
rstepujace
mienie,
które podlegalo
zbyciu w drodze przetargu
naleZy podaó opis
. . . . . . . . . / . . . / . .- . -
: : . : : . :::: : : : . ' . ' . . . . ' . . . . n ( ! .:/:.:.:' :. .1: m
: . :. . : : : :. : : : : : : : .
'/.
zarz4dzam dzialalnoécia
qospodarcza rub jesten przedstawicietem
petnoinocnikien
( n a l e z y p o d a é f a r r n e p r a w n - ai p r Z e d j l i o r d z l a l a t n o é c i ) :
:akiej
dzialalnosci
.......
. . . . . . . . r 2 ¿ "..... . . . 2 ? ) . ( ? . 9 . A 4 q . 2 .2. . .
osobiscie
wspólnie
:
teqo
."y¡ti.. ... do¡:rtcl/Z-o.,.vn. . . . _.
z innlani
tytulu
osobámi
os iagn4i en (elan)
w roku
vI1,
i,i spó]kach handlowych (nazwa, siedziba
jesten
czlonkiem zarzadu
ubieglt1li
spólki):
dochód w wysokosci:
/:/1":/
(od kiedy):
LcxPolonica
Or ine - www.LexPolonica.pl
Stanprawny:2006-1l-1 5
D:.U.2003.34.282
maj4tkowychradnegogminy,wójta... St¡ona3 z 3
@) OkieileniewzorówformularzyoSwiadczei
,ki-n
jeslen
czlonkien
r¿ov -"d/oL.zéi
konisji
roo , .ecty/:
rewizyjnej
(od kiedy) :
: teqo !ylulu
o s i a q n E ] e m( e ¿ a m ) w r o k u u b i e g t i , r
dochód
VIII.
I,lne dochody osiagane z ryrulu
zat¡udnienia
tub innej d z i a l a l n o É c i
:ileó,
z podanien kwot uzyskiwanych
z kazdego ryrulu:
zarobkowel
lub
'4.í..
./-t.
l/.Q'..:.'.
Q0,..'..'.'.
::.:.::..:
r:e2.
;.'..6?tr?.;:
000 zlotych (w przypadku
x.
: - - b o w i a z a n i ap i e n i e z n e o w a . t o S c i p o w y z e j 1 0 0 0 0 z l o t y c h , w
I
yty i pozyczkí a.az warunki. na jakich zosraly udzietone
Lr i-wiqzku z jakin zdarzenien, w jakiej wysoko6ci)
l vñ
?:.
i ¡ñni
ala
f . r y ¿ s z e o É w i a d c z e n i e s k t a d a n é w i a d o m y ( a ) , iZ na poclstawie art.
233 S 1 Kocleksu
|
. - . ) o z o p o o d i e n i - p . d d c t y I r o z ¿ . d - 1 i - prawdy
kara pozbawienia wotnosci
s.ozi
4
DAn/
ñ
^
lein,e*2.)á/19.,.Z A, /2...
(niej
/
scowoéó, data)
LexPolonica
Online- www.LexPolonica.pl
Stanprawny:2006-11-| 5