ZO-3 - Urząd Miejski w Koninie
Transkrypt
ZO-3 - Urząd Miejski w Koninie
…………………………………… Miejscowość i data WNIOSEK O WYDANIE LEGITYMACJI OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Imię i nazwisko………………………………………………………………….………………………… Data i miejsce urodzenia……………………………………………………...…………………………… PESEL ……………………………….…………………………………….……………………………… Nazwa, nr i seria dokumentu stwierdzającego tożsamość…………………......……………..…………… Adres zamieszkania………………………………………...…………..…………………………………. Adres do korespondencji…………………………………………..……………………………………… Numer telefonu……………………………….…………………………………………………………… Miejski Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności ul. Stanisława Staszica 17 62-500 Konin Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie orzeczenia z dnia……………………………...………... o zaliczeniu do …………….…………….…… stopnia niepełnosprawności wydanego na okres do ………………………………………… / na stałe, nr akt ZO …………………………………………….. przez Powiatowy/Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ………………………………………………………………………………… Proszę o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności NIE, TAK- symbol ………………..…… ………………………………… ( podpis wnioskodawcy ) Załączniki : 1. Aktualne zdjęcie 1 sztuka o wymiarach 35x 45 mm 2. Orzeczenie oryginał i kopia Adnotacja Miejskiego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Koninie W dniu ..……………………… wydano legitymację osoby niepełnosprawnej nr………………………. o zaliczeniu do …………………........…….. stopnia niepełnosprawności na okres do ………………………. / na stałe. kwituje odbiór legitymacji ……………………………………………….. …………………………………………………….. Pieczęć i podpis osoby wydającej legitymację Podpis osoby odbierającej legitymację