WNIOSEK O WYDANIE LEG. OSOBY DOROSŁEJ

ADNOTACJE URZĘDOWE
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Nr legitymacji …………………………….
Nr sprawy
……………………………….
……………………..dnia………………………
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………....
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………
PESEL………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer i seria dowodu osobistego…………………………………………………………………………………………..
Do Powiatowego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Suchej Beskidzkiej
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:*
1. Orzeczenia o znacznym,, umiarkowanym, lekkim stopniu niepełnosprawności
z dnia…………………………………….. wydanego na okres do…………………………………….,
na trwałe, przez Powiatowy (Wojewódzki) Zespół do Spraw Orzekania o (Stopniu)
Niepełnosprawności w ……………………………………………………………………………….......................
WNIOSKUJĘ O WPISANIE W LEGITYMACJĘ SYMBOLU PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
TAK/NIE
…………………………………………………………
podpis wnioskodawcy
UWAGA
Po legitymację należy zgłosić się z dowodem osobistym.
NIE WYSYŁAMY POCZTĄ
Podpis potwierdzający odbiór legitymacji………………………………………………………………………
INFORMACJA
Legitymacja osoby powyżej 16 roku życia wydawana jest osobie zainteresowanej po
okazaniu dokumentu tożsamości i dołączeniu do wniosku jednego aktualnego zdjęcia,
kserokopii orzeczenia oraz przedłożeniu oryginału orzeczenia do wglądu.
Istnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osoba
upoważniona, oprócz dokumentów, o których mowa wyżej, winna okazać swój dokument
tożsamości i osoby niepełnosprawnej.
Legitymację można wyrobić po uprawomocnieniu się orzeczenia, tj.:
- po upływie 14 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Powiatowego Zespołu
Do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
- po upływie 30 dni od jego odebrania, w przypadku orzeczenia Wojewódzkiego Zespołu
do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności.