Zakład Lokali i Budynków Komunalnych ul. Cicha 5 10

…………………………………….
………………………….
…………………………………….
Wnioskodawca (imię i nazwisko)
(miejscowość i data)
…………………………………….
(numer PESEL)
…………………………………….
…………………………………….
(adres)
…………………………………….
(telefon kontaktowy)
Zakład Lokali i Budynków
Komunalnych
ul. Cicha 5
10-313 Olsztyn
WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE NALEŻNOŚCI
Zwracam się z prośbą o …………………………………………………………………………….
mojego zadłużenia z tytułu opłat za lokal ………………………………………. przy
ul………………………………………..….......w Olsztynie, które na dzień…………….…
wynosi ………………………… wraz z odsetkami ustawowymi i należnościami ubocznymi.
Uznaję powyższy dług w całości i uznaję go za bezsporny.
- Zobowiązuję się do spłaty powyższego zadłużenia w miesięcznych ratach
po ……………………..zł począwszy od miesiąca………...……………20…..r. do całkowitej
spłaty zadłużenia. Wpłaty rat i opłat bieżących będą następowały w pełnej wysokości do końca
każdego miesiąca przekazem opłaconym na poczcie lub przelewem na wskazane w książeczce
konto w Banku Handlowym.
Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną zadłużenia:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, co następuje:
I. Wnioskodawca oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym:
L.p.
Imię i nazwisko
PESEL
Stosunek do wnioskodawcy
(dziecko, małżonek, konkubent,
itp.)
1
2
3
4
5
6
7
8
II. Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat bieżących za czynsz i świadczenia oraz
spłaty w/wym. zaległości wraz z odsetkami ustawowymi i należnościami ubocznymi
w miesięcznych ratach.
III. Załączniki.
Do wniosku powinny być dołączone dokumenty potwierdzające podane wyżej informacje,
a w szczególności:
- Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego lub Decyzja o przyznaniu
dodatku mieszkaniowego
- dokumenty potwierdzające źródła i wysokość osiąganych dochodów za okres ostatnich 3 miesięcy
wszystkich dorosłych osób zamieszkałych w lokalu
- inne dane, które mogą wpłynąć na ocenę sytuacji majątkowej dłużnika
W przypadku wniosku dłużnika o zawarcie ugody ratalnej na spłatę zadłużenia do 3 rat miesięcznych nie
wymaga się złożenia Deklaracji i zaświadczeń o dochodach.
Do wniosku załączam dokumenty:
1…………………………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………….…………...
5…………………………………………………………………………………………………
6…………………………………………………………………………………………………
7…………………………………………………………………………………………………
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych, zatajenie prawdy
lub wprowadzenie w błąd, co do stanu faktycznego, oświadczam, że wszystkie informacje
zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………
czytelny podpis Wnioskodawcy