Wniosek o rozłożenie długu na raty

Łódź dn. ……………….
(data)
.......................................................
(Imię i nazwisko)
.......................................................
(Adres)
.......................................................
(kod pocztowy/miejscowość)
Spółdzielnia Mieszkaniowa
“Osiedle Młodych”
ul. Żeromskiego 74
Łódź 90-502
.......................................................
(Numer telefonu do kontaktu)
………………………………………
(PESEL/ seria i nr dowodu osobistego/paszportu)
Wniosek o rozłożenie długu na raty
Zwracam się z prośbą o rozłożenie mojego zadłużenia z tytułu opłaty za czynsz w kwocie
........................... złotych na dogodne raty.
Zobowiązuję się do spłaty powyższego zobowiązania w *:
a) ratach po ........................(podać kwotę) złotych miesięcznie, począwszy od .....................
(dd-mm-rrrr), aż do całkowitej spłaty zadłużenia, albo;
b) ................. (podać ilość) ratach miesięcznych, począwszy od .................... (dd-mm-rrrr), aż
do całkowitej spłaty zadłużenia.
Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną zadłużenia:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Uzyskuję dochody miesięczne z tytułu:pracy/renty/emerytury/działalności gospodarczej/ innych
źródeł – w wysokości: ………………………………………………………………………..
Załączniki:
…………………………...............................
(Miejscowość, data i czytelny podpis dłużnika)
WYPEŁNIA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA „OSIEDLE MŁODYCH” .
ADNOTACJA DZIAŁU CZYNSZÓW
lp. Zadłużenie (sygn.akt)
1
bieżąca
2
zasądzona
3
zasądzona
4
zasądzona
5
sprawa w toku
6
Razem na dn …………………….
Czynsz
Śmieci
Odsetki
Razem
Uwagi
POSTANOWIENIE ZARZĄDU
Zarząd Spółdzielni Mieszkaniowej „Osiedle Młodych” na posiedzeniu w dniu …………………………… ustalił :
[ ] zgoda na rozłożenie zaległości na ……………….(ilość) rat płatnych wraz z czynszem bieżącym (ugoda) ;
[ ] jednorazowa wpłata kwoty ………………… zł do dnia ……………………., po dokonaniu jednorazowej wpłaty
Zarząd rozpatrzy dalszy sposób spłaty zadłużenia;
[ ] brak zgody na rozłożenie zaległości na raty, …………………………………………………………………………………………
[ ] inne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Zatwierdzono na posiedzeniu Zarządu Spółdzielni
Protokół Nr ……………..z dnia …………...........
Za zgodność z protokółem:
UCHWAŁA NR ………………………