Załącznik nr 1 - formularz oferty

Załącznik nr 1
....................................................
pieczęć Wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
1. Nazwa i siedziba Wykonawcy:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Telefon ……………………………………………………………………….
Faks ................................................................................................................
2. Nazwa i siedziba Zamawiającego:
Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia,
90- 032 Łódź ul. Kopcińskiego 58
tel. 42 275-48-53, fax. 42 275-48-50
3. Zgłaszam swój udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
„Świadczenie usług oceny pod względem medycznym wniosków o zwrot kosztów za
świadczenia udzielane w stanie nagłym”, znak sprawy RWZP 60/U-23/2014 – 3,
przedstawiając niniejszą ofertę.
4. Oferuję łączną cenę za realizację całości zamówienia w okresie obowiązywania umowy
w wysokości:
……………………………..zł brutto
(słownie:……………………………………………………………………)
obliczoną jako:
……………………………..zł brutto (cena za jeden wniosek) x 1 000 wniosków
Określona wyżej cena zawiera łączne i całkowite koszty zamówienia wynikające z zakresu
usługi.
5. Warunki płatności :
Termin płatności wystawionej przez nas faktury/rachunku za realizację przedmiotu
zamówienia wynosi 21 dni, licząc od dnia doręczenia Zamawiającemu prawidłowo
wystawionej faktury.
6. Termin realizacji zamówienia:
Zobowiązuję się do świadczenia usług będących przedmiotem zamówienia w terminie od
dnia podpisania umowy do dnia 31.12.2014 r.
Zobowiązuję się do wykonania pojedynczego zlecenia w ramach umowy w terminie nie
dłuższym niż 14 dni licząc od dnia przekazania wniosków.
7. Oświadczenia ofertowe:
1. Oświadczam, że przedmiotowe zrealizuje p. ………………………………………,
która/y:
a) posiada prawo wykonywania zawodu lekarza, uprawnienia nr
…………………………….., z dnia …………………… .
b) posiada specjalizację w dziedzinie
………………………………………………………………………………..,
c) posiada wymagane przez Zamawiającego 5 letnie doświadczenie lekarza
specjalisty w dziedzinie ……………………………….. .
d) nie jest związana/y stosunkiem pracy z podmiotami udzielającymi świadczeń
z zakresu kardiologii interwencyjnej, które nie posiadają zawartej umowy
z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ.
2. Oświadczam, że bez zastrzeżeń przyjmuję przedstawione przez Zamawiającego
wymagania i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia
umowy na wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
......................, dn. ............................
……………………………………….
Podpis Wykonawcy